实际上由于我们人体鼻咽的位置比较特殊，所以常见的治疗方法是通过采用放射治疗，鼻咽部位置深在，周围有重要的血管神经相邻，其放射治疗的定位摆位精度直接影响治疗结果。近年来随着放疗技术及设备的不断发展，出现了面罩固定、个体化铅挡块、独立准直器、多叶光栅等新的定位摆位设备及技术以配合鼻咽癌的放射治疗，使鼻咽癌的局控比例、生存的可能有了较大的提高。鼻咽癌放射治疗的固定及定位摆位技术等方面的很新进展进行综述。
　　1  头颈部面罩固定
　　1992年全国鼻咽癌会议倡议使用面颈联合野以来，现有不少报道面颈联合野放射治疗可以提高治疗结果。过去采用侧卧位源皮距垂直照射，在托架上用铅挡块挡出所需照射野的形状、机架角只能保存零度、病人需多次变换体位、每次摆位时间长，体位和挡铅位置重复性差等因素，直接影响了治治疗结果果，故目前鼻咽部照射野多采用面罩固定+个体化低熔点铅挡块等中心照射技术来解决头颈部固定困难、照射野形态多变、面积不规则、相邻重要器官多等的难题。报道采用该技术1，3，5年总的生存的可能、无瘤生存的可能和无局部区域复发的可能均高于常规方案治疗组（P＜0?05），后组脑神经放射损伤比例（4．8%）低于常规方案治疗组（1?6%）（P＜0?05）。报道采用面膜固定技术，先用面颈联合野同中心两野相对放射达DT40~43．2 Gy 后缩野避脊髓，并根据肿瘤影像学的形态，个体化地制作三维模拟不规则的低熔点铅块，加照鼻前野和（或）头顶野，用常规三维立体适形放射治诊疗理念追加剂量，总剂量DT70~79．8 Gy。局部控制比例100%；疗程中急性口腔及咽部黏膜反应较轻；放疗后无牙本质过度过敏反应；软腭急性放疗反应减轻较为显著。报道面罩固定采用在面罩上开窗法的摆位精度高于不开窗法（P＜0?05），故在使用面罩固定时很好在患者左、前及右侧的激光线十字点处，剪一2 cm×2 cm 的方窗，并在方窗处将激光十字线画在患者露出的皮肤表面，其十字延长线画在面罩上，延长线不短于10 cm。但使用面罩时要注意面罩对放射剂量的影响。测量了光子线及电子线照射下面罩对治疗剂量的影响，发现加上面罩后，8 MV光子线建成区剂量明显增加，近表面处相对增加约25%左右；电子线的中心轴百分深度剂量则普遍前移，8 MeV电子线前移＜2 mm；12 MeV和15 MeV的电子线前移2~3 mm。因此使用面罩后对电子线则要考虑由于百分深度量前移而可能影响治疗靶区的很小剂量；三维适形放射治疗中要注意治疗计划系统的计算结果是否考虑面罩对治疗剂量的影响。
　　2  面颈联合野适形挡铅射野挡块要求适应靶区和计划区的形状，保护射野内的重要器官和正常组织免受不必要的照射。
　　2?1  个体化低熔点铅挡块  随着放射治疗技术和设备的不断发展，铅挡块制作已由活动式铅挡方式过渡到电脑制作的个体化低熔点铅整体挡块方式，该技术减少了鼻咽癌放射治疗照射野体积和保护大脑、脑干、垂体、眼球等重要器官，改善了鼻咽癌放射治治疗结果果。但挡块制作完毕后必须加以校正，如果热丝切割机带有射野灯光模拟器，就可在热丝切割机上验证；如果没有，应在模拟定位机上校对；将制作好的铅挡块放在治疗机的挡块托架上，拍摄射野证实片。报道用电脑图象处理软件Photoshop 6.0编辑胶片扫描仪扫描的已勾画靶区的模拟定位X?光片图象，打印出不规则野在等中心水平面的轮廓图(SAD图）和托盘面缩小的轮廓图(STD图）及其镜像图，热丝切割机根据SAD图切割出与STD图上射野轮廓大小相同的聚焦式泡沫塑料阳模，然后用该阳模、STD图、磁性钢板、托盘等浇铸内孔适形低熔点铅挡块。此法误差＜1 mm，摆位方便，准确性好。有临床资料证实，铅挡块机头固定配合面膜头部固定技术，可大大提高病人的放疗精度和治治疗结果果，简化治疗过程。
　　2?2  独立准直器和多叶光栅  独立准直器和多叶光栅（MIC）己完全不是传统意义上的照射野挡块，其重要功能是用来代替挡块， 形成适合靶区的不规则野。MIC在加速器机头内有三种安装方式：（1）将MIC安装在二级准直器下方的原挡块托架位置，如Varian公司；（2）用MIC代替二级准直器的离源较近的一对叶片，如 Philips公司；（3）用MIC代替二级准直器的离源较远的一对叶片，如 Siemens公司[9]。吴超权[10]用带独立准直器的直线加速器，以一个等中心、半束整体铅模的照射方法来解决面颈野或耳前野与颈切线野的衔接问题，用于鼻咽癌患者的放射治疗，用慢感光X射线片模拟临床放射治疗测量结果表明两半束衔接处无冷点和热点，剂量分布满意，达到质量控制要求，与Klinn等[11]的报道一致。随着独立准直器及计算机控制的MIC的日益普及，适形放射治疗技术已越来越多的用于临床肿瘤治疗。适形放疗是一种提高治疗增益的较为有效的物理措施，它包括靶区及其周围的重要器官或组织的三维定位，治疗计划的设计，模拟和实施4个方面。为达到剂量分布的三维适形，必须满足下述必要条件：（1）在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）的形状一致；（2）要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量比例能按要求的方式进行调整。满足第1个条件的三维适形治疗称为经典（或狭义）适形治疗（CCRT）；同时满足上述两个条件的三维适形治疗称之为调强（或广义）适形放射治疗（IMRT）。要实现适影放射治疗，放射治疗机必须能做到同中心照射，同时多叶光栅能根据肿瘤的形状很快改变出射线形状，并且能在同一照射野内进行不均匀照射，即束流调强。IMRT的实施必须要通过MIC或独立准直器的静态或动态调强来实现。这项技术用于鼻咽癌分割放疗的研究已有报道。如国外报道适形放疗有剂量分布优势，可提高局控比例，减少后遗症，如口干，放射性中枢神经系统损伤等。国内报道有相似的结果。
　　3  治疗床的定位精度
　　在实施放疗计划方案时，除了物理摆位过程中按照规程精心操作外，治疗床面的隐性误差不可忽视。医用电子直线加速器的治疗床面的制动方式通常是由固定在床基上的电磁闸授电后与安装于治疗床面下方的条形金属刹轨所形成闭合的磁力线而产生的牵引力使治疗床面相对于床基定位。随着使用年限的增加，治疗床面的纵向运动的传输系统历经数万次的往复运动，致使治疗床面的传输系统产生机械磨损；从而导致治疗床面起步电机制动后，终端治疗床面因为床面传动齿轮组、齿轨等间隙累积效应的存在，使终端治疗床面出现制动后的晃动。经过对使用期超过4年的放射治疗机床面系统实测，治疗床面起步电机制动后终端治疗床面前后晃动间隙＞3 mm，致使床式安装的X刀系统的治疗摆位精度变劣。对此他们设计了运动床面准确定位的辅助制动措施：即在实施高精度立体定向放射治疗摆位时，操作人员操作治疗床面系统，推动患者头部病灶部位进入模拟照射野区摆位后操作治疗床面制动钮，使治疗床面相对于床基定位后在床基与治疗床面两个边缘的腔隙处嵌入两条大小适中的磁性胶条。以磁性胶条自身的“条形”张磁力使治疗床面平稳地附着于床基，有效地消除了治疗床面间接制动后的晃动间隙。综上所述，适形调强放射治疗是放疗技术追求的目标，但目前还有许多问题有待解决，如任何适形都有一定的限度；完全逆向设计也有相当困难；放疗设备系统配置造价昂贵等。作为技术人员，如何利用本单位现有的放疗设备，使放疗计划方案能够精确地实施、保证治治疗结果果，提高肿瘤的预后，还需同仁们的努力。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。