随肺癌患病人数的不断攀升，人们对于肺癌并不陌生，由于肺癌一般发现已经是晚期，部分已经转移，造成肺癌手术困难。多肿瘤专家尝试术前行化放疗，降低肿瘤分期，给肺癌手术治疗提供一个很好的手术治疗机会，但同时存在的一个问题是，术前诱导治疗在改善患者的生存期的同时，与诱导治疗相关的术后并发症的发病的可能和死亡人数也要受到重视，同时术前同步放化疗毒性更高。
    有数据显示，术前治疗会增加肺癌手术治疗的风险性，同时增加手术后并发症，尤其是术前化放疗更为明显。
    1、吻合口的并发症：诱导治疗后，支气管和（或）血管的重建在技术上要求更高，支气管血管的重建更复杂。主要是因为不同程度的肺纤维化所致。这种纤维化通常累及纵膈或肺门淋巴结，使手术切除更困难。同时术前放化疗影响吻合口粘膜的血流量和愈合，更进一步要求术者保护好吻合口的血运，避免伤及支气管动脉。
    2、心肺并发症：大多数因为肺癌需要行肺切除的患者是吸烟者，且多伴有慢性阻塞性肺病或心肺疾病，术后呼吸和心血管并发症很常见，占所有并发症的85%以上。心肺并发症在不伴随外科并发症的情况被认为是术后并发症和死亡人数发生的独立高危因素。
    3、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征：术后此综合征在接受术前化放疗者发生的可能高一单一术前化疗者，全肺切除者此综合征的发生的可能高于肺叶切除者。
    4、心血管并发症：术前合并存在的心血管疾病是术后并发症发生的可能和死亡人数的很重要因素。此时肺叶切除术的死亡人数会大大提高。术前所有的患者都应做超声心电图，如果发现异常，还要加作运动试验。这样有助于筛选那些需要更强监护的患者和对手术指征的进一步掌握，进而排出因心室功能不好而不能手术的患者。
    5、血栓并发症：肺切除术后发生肺栓塞的可能性较低，但一旦发生死亡人数较高。术前诱导化疗后发生肺栓塞的患者中4%没有任何临床症状，诱导治疗后全肺切除的患者中突然发生猝死的原因可能是发生了肺栓塞。
    6、肺癌手术后漏气延长和住院时间延长：接受诱导治疗的患者肺叶或是肺段切除后漏气的发生的可能高于没有接受诱导治疗的患者。放疗所致的粘连和组织的损伤，同时也由于肺门和叶间肿大淋巴结诱导治疗后的变化，在清除这些淋巴结时易造成肺实质的损伤，由此造成的术后漏气延长，与无诱导治疗的单一手术者相比，住院时间明显延长。
    非小细胞肺癌的术前化疗！
    绝大多数完全医治性切除非小细胞肺癌的术后复发为远处转移，且远处转移的比例从ⅢB期到IA期呈升高趋势。这提示，隐性转移是重要的预后因素。术前化疗的另一个优点是患者的耐受性较好，易于坚持。
    事实上，在ALPI组仅69%的患者完成了计划的辅助化疗方案(Tonato and on be— half of the ALPI/EORTC-LCG Investigators, 2002). 1986年以来，有数项术前化疗的Ⅱ期临床试验已经完成。病例包括能切除与不能切除的Ⅲ期非小细胞肺癌。以顺铂为主的联合用药是常用的化疗方案。通常术前化疗2-3个周期。在一些研究组，术后再补加2个周期的化疗。对这些研究结果进行直接比较有一定困难，然而仍然可以得出一些结论来。术前化疗的客观显效比例为70%，病理性完全缓解比例则高达1。%。这一客观显效比例高于转移性病例中所观察到的数据。
    尽管Dautzenberg初期进行的随机研究结果不令人满意，但术前化疗的病变进展比例似乎很低( 3% - 8%)。由于术前化疗患者的术后并发症比例及术后死亡人数均有所升高，因此在化疗药的选择上应慎重考虑。 数个研究组将他们的研究重点放在了T4病变的外科治疗上，特别是无淋巴结转移的病例。Rendina等(1999)报告了一项Ⅱ期临床试验结果。在57例接受MVP（丝裂霉素、长春碱和顺铂）术前化疗的T4病例中，42例(73%) 治疗有效并接受了手术，其中完全医治性切除患者的4年生存的可能为30010。 新的药物如健择、紫杉醇、长春瑞滨等被广泛用于术前化疗的研究( Pisters 等，2000, Shilder等，2000, Van Zandwijk等，2000; Santo等，2001；Yang 等，2002)。
    一些术前化疗的Ⅲ期临床试验结果已经发表。首先进行这一研究的是 Rosell等(1994)。他们对比了ⅢA期(T3或N2)非小细胞肺癌术前化疗加手术与单纯手术的治治疗结果果。纵隔镜检查仅限于CT显示有纵隔淋巴结肿大的病例。化疗药物包括丝裂霉素(每天6mg/mz)、异环磷酰胺(每天3g/mz) 和顺铂（每天50mg/m2）。
    化疗3周为1个疗程，共3个疗程。所有患者均进行了术后放疗（50Gy/25，每天1次，5周为1个疗程）。该研究对60个患者进行了随机分组，每组30人。术前化疗期间无患者死于药物毒性，16例 (53%)患者治治疗结果果为PRl例，为病理性CR(3_3%)。术前化疗组中，27 例手术患者中23例(85%)为完全医治性切除。两组患者的术后死亡人数相似。术前化疗组患者的生存期明显延长，中位生存期为26个月，明显长于单纯手术组的8个月。两年生存的可能两组分别为27%和0%。对照组单纯手术的ⅢA 期非小细胞肺癌患者的生存期更短。国际分期修正数据显示，cTl - 3N2MO 患者的两年生存的可能为26% (Mountain，1997)。7年后的分析结果显示，术前化疗能延长生存期（Rosell等，1999）。
    术前化疗组的中位生存期为22个月，明显长于单纯手术组的10个月，差异显著(P=0.005)。上述两组的5年生存的可能分别为17%和o%。由于患者例数较少及组间存在的偏差，上述研究结果引起了强烈的质疑。 第二个术前化疗的Ⅲ期临床试验是由Ro血等进行的（Roth等，1994）。病例为经纵隔镜证实的ⅢA期(T3或N2)病变患者。患者入组时的病变均估计能手术切除。化疗药物包括环磷酰胺（5 00mg/m2，每天1次）、VP16 （l OOmg/mz，每天1-3次）和顺铂（lOOmg/m2，每天1次）。化疗4周为1个疗程，共3个疗程。术前化疗显效的患者切除术后再增加3个疗程。肿瘤未切除或姑息性切除患者术后给予放疗。该研究包括60例患者，其中单纯手术组 32例，术前化疗组28例。26例可用于评价的术前化疗患者的总有效情况为35%，仅l例为CR。有4例患者术前化疗中病变进展，其中2例病变进展而不能手术切除。两组患者的手术切除的可能并无差异。治疗相关死亡人数两组间也无明显差别（术前化疗组为3%，单纯手术组为6%）。
    该项研究中期结果显示，术前化疗可以延长生存期。预期1年、2年、3年生存的可能在术前化疗组分别为75%、 60%和56c70，在单纯手术组为45%、25%和15%。大多数患者的复发为远处转移。术前化疗组17例完全医治性切除患者中有4例远处转移，单纯手术组21例完全医治性切除患者中有8例远处转移。这组研究的长期结果在4年后发表(Roth 等，1998）。
    结果显示，两组间的生存差异减小。术前化疗组中28例患者19 例死亡，中位生存期为21个月；单纯手术组32例患者27例死亡，中位生存期为21个月(P-0.56)。这两组完全医治性切除的5年生存的可能分别为53%和24% ( P=0.027)。该研究的缺点是例数较少，且提前中断。另外两组间可能存在较高未被观察到的偏差。 批评者认为，这两个研究例数较少，故而难以得出肯定的结论，也难以使术前化疗作为ⅢA期非小细胞肺癌的标准治疗（Perry等，1997）。 表18 2已经发表的非小细胞肺癌术前化疗…期临床研究 在另一项研究中，紫杉特尔被用作ⅢA和ⅢB期病变术前或放疗前的诱导化疗（Mattson等，2001）。这一Ⅲ期临床试验包括274例随机分组患者。紫杉特尔化疗3个疗程后的显效比例为31.5%。在Intent-to-treat分析后，生存期无统计学差异。在完全接受治疗的患者中，诱导化疗组患者的生存期显著延长 (P=0.0014)。
    在此，早期非小细胞肺癌的术前化疗尚未进行。然而，远处转移是早期非小细胞肺癌常见的复发形式。在一组771例I期非小细胞肺癌的临床试验中，70%的复发包括远处转移(Feld等，1984)，Yano (1994)、Pairolero (1984)等也报告了相同的结果。考虑到术前化疗的目的主要是杀死远处转移病灶，因而是否有转移复发倾向是关键。这种远处转移倾向在两个术后化疗(The Lung Cancer Study Group，1988)和化放疗(Le Chevalier等， 1991)的随机分组研究中得到进一步支持。
    在后一个研究中，对不能切除Ⅲ 期非小细胞肺癌的化放疗与放治疗结果果进行了对比。30个月时，综合治疗组的实际转移的可能为43%，明显低于单纯放疗组的60% (P=O.O01)，但两组的局部复发的可能无明显差别。 对于病变为早期或绝大部分为早期的术后化疗的阳性结果的观察非常有趣。（非小细胞肺癌）协作组的大组meta分析显示，辅助化疗并不能改善总的生存期。然而与Ⅲ期病变相比，虽然缺乏统计学意义(P=O．13)，但早期肺癌的生存期有改善的趋势 (Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group, 1995). 大约在相同时期(1991-1997)，法国有一组随机研究工作在进行。它不仅包括ⅢA期非小细胞肺癌，而且包括I期(TINO例外)和Ⅱ期病变（Depierre等，2002）。这是惟一发表的大样本研究试验，共包括373例患者。大约50%的患者为临床I期或Ⅱ期非小细胞肺癌。尽管术前化疗组中 N2病例稍多（无统计学意义；40010：28%, P=0.65），但患者总的状况很好。CT扫描纵隔淋巴结肿大作为确定N2病变的标准。计划开始时纵隔镜检查并未广泛应用。化疗方案为MIP（每天丝裂霉素6mg/m2，异环磷酰胺 1.5 g/m：，每天1-3次，顺铂30mg/m2）方案。3周为1个疗程，术前化疗两个疗程。对显效患者术后再追加两个疗程的化疗。两组患者中pT3和，或 PN2的患者均给予放疗。
    MIP方案很有效，客观有效情况为64%，病理性CR 比例为11%。术前化疗期间局部病变进展的病例数很少（6例），而且并不妨碍下一步手术。术前化疗组患者的中位生存期为37个月，明显长于对照组的25 9个月。虽然术前化疗组患者的4年生存的可能增加了8.6qo，但没有统计学意义(P：0.15)。术前化疗组的显著收获是NO. N1患者的死亡相对危险度降低，为0.68 (95c70CI, 0.49-0.96；P=0.027)，但N2患者并未获益。术前化疗组远处转移的相对危险度降低(P=o．Ol)，局部复发的危险性和对照组则无差别。虽然两组的术后死亡人数、并发症比例，特别是瘘和脓胸的发生的可能无显著差异，但术前化疗组发生的倾向较高，且为致命性（Breton等，2001）。这种致命性并发症主要见于N2病变的术前化疗组。术前化疗组的中位无瘤生存期为26 7个月(95% CI, 17.3- 39.8).明显长于对照组的12.9个月(95% CI．10.0 - 17.6；P：0.033)。术前化疗组显效患者中，客观有效患者的预后明显要好，死亡相对危险度为0 37（95%CI. 0.26 - 0.55；P=0.0001）。病理性CR的可能在CT扫描显示较低。所有影像学资料均被一个专门评估小组复阅，并与病理发现对比019例CR的患者中13例(68%) 未被评估小组复阅确认。
    术前化疗组的术后并发症比例和死亡人数尚不完全清楚.术后瘘的发生的可能似乎很高。在法国的一项研究中，术前化疗组与单纯手术组的治疗相关死亡人数分别为8.5%和4.8%0在Rosell的研究中，术前化疗组的围手术死亡人数为7% (Rosell等，1994)。Roth的研究中没有发现术后死亡病例。
    在Roberts的研究中，术前化疗患者的术后死亡人数为5.go-/o (Roberts等，2001)。世界肿瘤协作组开始了一项大的ⅢA期非小细胞肺癌术前化疗随机研 究，同时包括或不包括I期和Ⅱ期病变。由西南肿瘤组协作的北美组合作开展了IA期、Ⅱ期非小细胞肺癌的术前化疗与单纯手术对比研究，所用药物为紫杉醇和顺铂。西班牙肺癌组(SLCG)也在进行I、Ⅱ期非小细胞肺癌的随机对比研究。医学研究会和意大利的两个研究组也开始了非小细胞肺癌的术前化疗随机分组研究。进行了一项新的I期和Ⅱ期非小细胞肺癌随机临床研究，用以比较两个术前化疗的方案。在开始两个周期的术前化疗后，显效者将接受另外两个周期的化疗。一组在手术后，另一组在术前，紧接在初始2个疗程的化疗之后。这个研究的主要目的是比较总的生存情况，以及两个化疗方案即卡铂一紫杉醇与顺铂一健择的客观显效比例、患者生活质量及耐受情况。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。