子宫内膜癌在发病初期好治疗吗？

    临床上治疗子宫内膜癌的治疗方法就是手术，先留取腹腔冲洗液寻找癌细胞，然后行全宫双附件切除，必要时行完全医治/半完全医治子宫切除及盆腔主动脉旁淋巴结清扫。辅助治疗包括放疗、化疗和激素治疗。手术治疗能明确患者的手术病理分期，有助于治疗方式的选择和预后的判断。
    1、手术治疗：
    早期子宫内膜癌的手术方式目前还存在争论。一种观点认为应该常规行淋巴结清扫，依据是临床I期内膜癌盆腔淋巴结的转移的可能为7-9%，主动脉旁淋巴结转移的可能为4-6%，其中有1/3盆腔淋巴结阳性者主动脉旁淋巴结阳性，临床I期的盆腔淋巴结的转移的可能达10%. 所以有观点认为对所有的内膜癌患者均应行盆腔淋巴结（或同时行主动脉旁淋巴结）切除/活检。
    另一种观点则认为，盆腔淋巴结清扫并不降低术后复发的可能，所以对没有高危因素的患者不必常规淋巴清扫。Bar等对246例I期子宫内膜癌做了回顾性分析，发现是否行淋巴结清扫并不影响复发的可能和生存的可能，但有6名低危患者复发，提示应该对这些患者行淋巴结活检以了解淋巴结转移情况及确切分期。
    Lin 等研究了单纯全宫双附件切除对I期子宫内膜癌是否足够，对65名患者至少随访2年，其中Ia和Ib期均无复发，但Ic期有33%复发，这些复发者具有低分化、深肌层侵润、肿瘤体积大和存在瘤栓的特点。所以认为对有高危因素的早期内膜癌患者应行淋巴结清扫，并在术后进行辅助治疗。近,北京协和医院的研究结果显示,手术方式对早期子宫内膜癌的复发和预后并无明确的影响.
    2、放疗：
    单纯放疗：对不能耐受手术的患者可以行放疗，对I-II期内膜癌的效果与手术相近。对不能手术的I-II期患者单纯行盆腔放疗是有效而可接受的诊疗理念。对228例临床I期不宜手术的患者行大剂量近距离放疗（high-dose-rate brachytherapy，HDRB），5年和10年总生存的可能分别为59.7%和30.2%，而与内膜癌相关的生存的可能分别为85.4%和75.1%，其中Ia 88.6%,82.7%，Ib 80.2%,63.4%，局部控制比例和子宫体积有关，5年内严重并发症比例4.6%。对280名不能耐受手术的Ia,Ib,II期患者行HDRB，局部控制比例好，分别为86.0%,68.6%,60.5%，急性并发症少，远期副作用可以接受（5年内严重并发症比例5.2%），45例单纯局部复发，19例远处复发（6例局部及远处复发，6例淋巴复发，7例远处复发）。
    辅助放疗：对高危患者术后行辅助放疗可以降低盆腔局部复发的可能，但对远处复发无效，而内膜癌的远处转移的可能高达约50% 。
    因而术后放疗是否能提高总的生存的可能目前还没有定论。GOG的资料提示，局限在子宫的内膜癌多数不需辅助放疗，内膜腺癌常见的转移部位是远处转移，而不是传统认为的阴道穹隆转移。仅有宫内病变者，复发的可能少于10％，复发者中2／3是远处复发，故这组病人中大多数不需辅助放疗。
    因此，当局限在子宫的内膜癌具有某些危险因素时，才应考虑辅助治疗。这些高危因素为，3级内膜腺癌、乳头状浆液性癌、透明细胞癌、深肌层浸润，宫颈间质浸润(IIb)，淋巴-血管间隙受累。内膜癌的辅助治疗以放疗很多，关于术前放疗和术后放疗意见不一。
    术前放疗可消除潜在的宫旁病变，缩小包块及子宫，减少手术造成的肿瘤扩散。对临床I期、组织学3级或有大于1／2肌层浸润者，术前腔内照射或术后选择性外照射，5年无病存活的可能和总生存的可能得到改善。
    但也有资料表明，临床II期有相当一部分手术分期下降，也常见临床I、II期者手术分期上升。由于术前临床分期与手术分期不完全一致，故导致某些早期患者术前接受了不必要的放疗，且术前放疗还可能影响分期的准确性。
    此外，内膜癌常见的转移部位是盆腔放疗区域外的远处转移，术前放疗可能减少盆腔复发，对盆腔外转移并无作用，故并不提高总存活的可能。
    因此，目前多不主张放疗，对有高危因素的早期内膜癌，建议术后辅以全腹腔放疗。
    有资料表明，对手术时I、II期的内膜癌，尽管有些腹腔细胞学检查阳性，接受全腹腔放疗者5年无复发存活的可能也可达85％。全腹腔放疗范围上界为膈肌顶部，下界至盆底，双侧在侧腹缘外1.0～1.5cm，肝前加护板。
    放疗总剂量为3000cGy，分20次照完，每周5次，每次150cGy。盆腔另加1980cGy，每次180cGy。无论腹主动脉旁淋巴结有无肿大，主动脉旁链都应给予1500cGy的附加剂量。有观点认为，对有复发高危因素的患者，行术后放疗是有效的，腹主动脉旁淋巴结阴性且有高危因素者术后放疗的5年生存的可能达80%-90%[15]。
术前放疗虽然可以消除潜在的宫旁病变、缩小包块和子宫、减少手术造成的肿瘤扩散，可能改善高危患者的5年生存的可能，但影响手术分期的准确性，有些早期患者可能治疗过度，而对晚期患者则可能治疗不够，且对盆腔外复发无效，所以目前多不主张术前放疗，而主张对有高危因素的患者行术后放疗。
    3、激素治疗：孕激素可以使内膜癌发生分泌期改变、促进凋亡，抑制肿瘤生长，诱导分化，所以大剂量孕激素对内膜癌有效，分化好、雌/孕激素受体阳性者反应情况高，尤其是孕激素受体阳性是独立的预后因子，不同孕激素的效果无差别。而临床结果和雌激素受体表达不一致可能是由于雌激素受体的变异造成的。长期使用孕激素将导致受体的表达下降，三苯氧胺（TAM）可以提高孕激素受体的表达，并有对抗雌激素的作用，因而常和孕激素同时使用以提高治疗结果。
    对有生育要求的早期内膜癌患者(Ia,G1)可以考虑大剂量孕激素治疗，肿瘤可能发生逆转。但需要严密观察和监测防止病情进展。
    对有高危因素的I、II期内膜癌，系统化疗可能有助于治疗潜在的远处转移，但目前尚未得到证明。