直肠癌易发生术后的复发，术后复发是临床上直肠癌死亡的一个主要原因，随着诊断技术的提高，术后随访的重视，能够早期发现；且直肠癌位于盆腔，毗邻无重要的生命器官。Rodel等报道，采用术前化、放疗加手术，术后化疗治疗35例晚期复发性直肠癌，其中28例(80%)由术前不能切除转变为可切除，17例为完全医治性切除，11例为姑息性切除。郁宝铭认为先经化、放疗使病变局限化，肿瘤降级，利于手术。临床上诊断直肠癌236例，完全医治术后局部复发再手术52例，现就直肠癌术后复发再手术的临床资料进行回顾性分析，报告如下：
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料
　　本组52例中，男35例，女17例；年龄32～65岁，平均51岁。首次行Miles手术17例，Dixon 35例，肿瘤距远切缘<3cm者21例，>3cm者31例。Dukes分期：B期19例，C期33例；病检示：黏液腺癌15例，低分化腺癌17例，腺癌20例。
　　1.2  局部复发部位及复发时间
　　35例Dixon术后复发者，26例为吻合口复发，9例为盆腔复发肿瘤。17例Miles术后复发者，15例为会阴复发，2例为盆腔复发。复发时间5～46个月，平均21个月。
　　1.3  再手术原因
　　本组首次手术后以黏液便、血便为首要症状者18例次，骶部疼痛17例次，扪到肿块16例次，CEA持续升高32例次，肠镜检查病理确诊22例次，B超、CT或MRI检查发现22例次。
　　2  结果
　　2.1  再次手术方式
　　本组再次手术行Dixon术4例，Miles术21例，姑息性切除造口术16例，未能切除11例。
　　2.2  术后随访
　　本组术后随访47例，失访5例。再次行完全医治术25例中位生存期为31个月(8～73个月)，存活5年以上者14例(56.00%)；姑息性手术16例中位生存期13个月(3～23个月)；11例未切除者3个月内死亡。52例生存期经统计标准化处理，5年生存的可能为26.92%。
　　3  讨论
　　3.1  复发因素
　　直肠癌术后局部复发是降低5年生存的可能的主要因素，多发生在2年之内，占80%；5年以上仅5%。本组45例(86.54%)在术后2年内复发。直肠癌术后局部复发与肿瘤部位、肿瘤的浸润深度和肿瘤对脉管、淋巴管的微浸润有关。笔者根据本组资料认为复发除上述原因外与肿瘤的临床分期和组织学类型密切有关。Zinbigl等［5］认为Dukes B、C期患者中，预后随着肿瘤向肠壁扩散的程度而恶化，穿透肠壁者，术后80%有局部复发。本组所有复发的病例均为Dukes B、C期，其中黏液腺癌、低分化腺癌占61.54%。说明肿瘤的复发与临床分期及组织学类型有密切关系。直肠癌术后短期复发与手术有明显关系，腔内复发是远切端有癌肿残留或癌细胞种植于腔内，腔外复发由于肠外或盆壁浸润，剥离面癌细胞残留、播散、种植。因此在行保肛手术时，必须在肿瘤切除范围足够的情况下进行。我们主张，中、低位直肠癌，尤其是Dukes B、C期的黏液腺癌或低分化腺癌行保肛手术时肿瘤远端肠管切除长度应在肠管无张力情况下>3cm，远端直肠系膜切除至少5cm。术前严禁多次清洁灌肠，术中充分冲洗腹腔及肠道，减少腹腔及肠腔内脱落癌细胞。
　　3.2  再手术的体会
　　近年来，直肠癌术后局部复发由以往的化疗、放疗为主的非手术治疗转为以手术为主的综合治疗。直肠癌局部复发与第1次手术的操作过于保守或不当有关。切缘癌细胞残留或癌细胞在吻合口、肠腔内种植；淋巴清扫不完全；术中触摸、挤压肿瘤均增加癌细胞脱落机会。术后严密随访能早期发现大肠癌复发，使获再切除的人数提高。我们认为：①术后出现血便或黏液血便，骶部或会阴部疼痛，CEA持续升高提示复发可能；②术后定期的CEA监测，B超、CT或MRI、结肠镜检查，直肠或阴道指诊均有利于早期诊断；③2年内随访间隔时间不应长于3个月。目前直肠癌局部复发者可采用完全医治性切除和姑息性切除。Sardi等报道，复发接受再手术者平均存活期可达29.9个月，而复发者的自然生存期仅7个月，再手术治疗组较非手术治疗组的生存的可能有明显提高。本组中再次完全医治性切除25例(48.08%)，术后中位生存期31个月，存活5年以上者14例(56.00%)；姑息性切除16例，术后中位生存13个月，充分说明了再手术的价值。再次手术难度及并发症增加，应注意手术时机和方式选择。再次手术适应证：①患者全身情况及营养状况较好，无重要器官功能不全；②复发仅局限于吻合口及会阴部；③淋巴结未有远处转移；④会阴部复发肿瘤未浸润盆壁，无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等表现。如果腹主动脉旁淋巴结转移或肝、肺转移，腹膜大量种植视为手术一定禁忌证。复发而进行二次手术的病人，常有严重的肠粘连，盆腔肿瘤常侵犯周围组织器官。因此，术中先结扎双侧髂内动脉，减少术中出血，游离两侧输尿管；尽量避免钝性分离，减少肿瘤细胞脱落和出血；完全医治范围相对扩大，必要时受累脏器联合切除。对无法完全医治切除的病例，尽可能多地切除病灶，辅以术后化疗、放疗，可延长病人生存期。直肠癌前切除术后局部复发者，再次手术应行经腹会阴联合切除术或合并盆腔脏器切除。对于局部复发病灶较大或引起出血、穿孔和梗阻时，可采取姑息性手术治疗，包括行减瘤术、肠造口术，再配合放疗、化疗，对抑制肿瘤生长、延长生存期具有意义。
　　提高直肠癌术后局部复发治疗结果的关键在于早期诊断，进行以手术治疗为主的综合治疗。
 

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