胰头癌

    胰头癌的恶变度较高，发展速度快，在早期诊断较为困难，手术切除的可能也较低，有调查结果证实，胰头癌的发生的可能占胰腺癌的2/3-3/4左右，是近几年逐渐增多的消化系统肿瘤。与其他肿瘤相比较，胰头癌的恶性程度高，发展速度快，在早期诊断较为困难，手术切除的可能也较低，预后性较差。目前，胰头癌已经成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。
    一、胰头癌的病因病理
    胰头癌病因主要有：
    1、胰腺病患
    胰头癌作为一种发生于胰腺头部的恶性肿瘤与胰腺部位的疾患当然有着重要关系，胰腺一些急慢性炎症等病症若不及时治疗，或处理不当，会诱发胰头癌。
    2、环境因素
    吸烟不仅会造成体内毒素的堆积，还会造成环境污染，对于一些不吸烟者会强迫性吸二手烟，是胰头癌高发的危险因素。
    3、身体其它疾病
    糖尿病、胆石症等病症，对于胰腺有这不同程度的影响和损伤，要及早治疗，以免诱发癌症。
    4、饮食
    长期高脂肪、高蛋白、低纤维、低维生素的饮食结构，会造成体内肠道蠕动过慢，排便次数减少，出现便秘等现象，造成有毒物质在体内的滞留和堆积，从此以往，诱发胰头癌。
    胰头癌病理生理：
    胰头癌45%起源于紧邻胆总管胰内段的胰管上皮，位于胰头上半部分的背侧面，其余的肿瘤累及胰头中央Vater壶腹的背面，即位于钩突内。前者主要阻塞胆总管，后者可累及主胰管，导致梗阻后潴留性囊肿，甚至胰管分支破裂形成假性囊肿。
    胰头癌病例分析显示，尽管肿瘤很小，但由于在胰管内生长的特点，80%左右的病例可见胰体尾部腺管扩张和(或)腺体萎缩。不少胰头癌病例往往因梗阻性黄疸就诊，故胆总管、肝内胆管扩张以及胆囊增大也为胰头癌的常见征象。
    胰腺癌的组织学类型以导管细胞癌很多，约占90％，其组织学分类尚无统一方案，下列分类法可作为参考：
    导管细胞癌：乳头状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞形上皮癌、腺鳞癌、粘液癌等；
    腺泡细胞癌；
    胰岛细胞癌；
    其他未分化癌，胰母细胞癌，癌肉瘤等。
    二、胰头癌的症状诊断
    胰头癌的症状表现：
    黄疸、腹痛和消瘦是胰头癌常见的临床症状。
    1。黄疸
     胰头癌及壶腹癌很重要的临床表现。壶腹癌的黄疸出现较胰头癌早，且常因癌组织溃烂、坏死脱落而使黄疸出现波动。梗阻后，常伴有皮肤瘙痒，完全梗阻时出现白陶土色大便。
    2。上腹痛和上腹饱胀不适
    是常见的首发症状。胰头癌常出现上腹饱胀不适及食欲下降等症状，晚期癌浸润神经丛可出现腰背部放射性疼痛。
    3。胃肠道症状
    可出现恶心、呕吐等症状，壶腹癌可因组织溃烂、脱落引起消化道出血。胰头癌晚期侵犯十二指肠，除消化道出血外，还可出现消化道梗阻。
    4。上腹包块
    早期可扪到肿大的胆囊，部分晚期患者可在上腹部摸到肿瘤包块。
    5。消瘦、乏力
    患者于早期可因食欲下降、进食减少即表现消瘦乏力、体重下降，至晚期，肿瘤侵犯腹腔神经丛，致腹痛加重、昼夜不宁，加速体质消耗。
    胰头癌的临床诊断：
    胰腺癌的早期症状为上腹部不适或隐痛、食欲减退和体重下降等，在40岁以上的病例，有上述表现而无明显其他原因者应想到胰腺癌的可能性。特别是有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎，突发性糖尿病等病史者，因此也将这类患者视为高危人群，需进一步检查。
    1。体格检查：体格检查的目的为检查有无肉眼可见的黄疸、做锁骨上淋巴结转移，肝大、胆囊肿大，上腹部结节状包块等体征，出现腹水和明显包块都是晚期表现。
    2。实验室检查：胰头癌黄疸主要为直接胆红素含量增高。胆道梗阻的结果也常有血清碱性磷酸酶、血清氨基转移酶升高。无黄疸的胰体尾癌可见转肽酶升高。
    3。影像诊断检查方法：
    1)B型超声扫描：B超以其简便经济，无创伤，可重复检查，是临床上怀疑胰腺癌患者进行筛选的治疗影像学手段，本法可以早期发现胆道系统扩张，包括胆囊胀大，也可发现胰管扩张。近年来将内镜和超声相结合的内镜超声方法使隐匿于胰头和胰尾的小胰癌得以发现。
    2)CT：对疑为胰腺癌患者，CT可作为治疗诊断工具，其诊断准确性高于B超检查。可以发现胰胆道扩张和直径1cm以上的胰腺任何部位的肿瘤，且可发现腹膜后淋巴结转移，肝内转移及观察有无腹膜后癌肿浸润。
    3)磁共振成像与磁共振胰胆管成像：磁共振成像对明确病灶边缘，是否侵犯血管及胰周和淋巴方面优于CT。磁共振胰胆管成像是一种安全无创的胰胆管成像技术，能反映胰胆管系统的全貌。
    4)逆行胰胆管造影(ERCP)：是胰腺癌诊断很有价值的检查方法，胰腺癌时ERCP可表现为主胰管及其主要分支的狭窄、扩张、阻塞、扭曲、充盈缺损、不规则囊性扩张，以及造影剂胰管外渗出，排空延迟和不显影等。“双管征”即胆管、胰管均有狭窄，且两管的距离因癌肿浸润收缩而拉近，是胰头癌在ERCP检查中的特征性征象。ERCP同时行胰管镜和胰管内超声检查有利于胰腺癌的早期诊断。
　　5)经皮经胆道置管引流(PTCD)：不仅可以造影帮助诊断，而且目前临床上更多的是用于术前减黄治疗。梗阻性黄疸时，胆道压力相当高，单次PTC有发生胆漏致胆汁性腹膜炎的危险，应予避免。PTCD有引起出血、胆血瘘、引入感染等并发症的可能，以及引流不畅、导管脱出等缺点。
　　6)选择性动脉造影(SAG)：对诊断早期胰腺癌并非必要，目前多用于术前判断肿瘤的可切除性，有助于手术决策。同时可以行动脉灌注化疗。
　　7)经皮细针穿刺诊断胰腺癌：术前穿刺可在B超，CT引导下进行，也可在ERCP检查时进行。一般无危险和严重并发症，也不致引起肿瘤扩散。此法多用于不能切除的胰腺肿瘤明确诊断。
    胰头癌的诊断要点！
    胰头癌早期诊断困难，出现典型症状时多属晚期，此时诊断胰头癌并不困难，但多已丧失手术的机会。因此，对于40岁以上有以下症状时应重视：
    ①持续性上腹不适，进餐后加重，伴有食欲不振；
    ②不能解释的进行性消瘦；
    ③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；
    ④多发性深静脉炎或游走性静脉炎；
    ⑤有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、大量吸烟者。应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等鉴别。
    三、胰头癌的治疗护理
    胰头癌的治疗：
    对于多数实体癌来说，手术切除均是癌症治疗的主要手段。胰头癌作为一种实体癌症，争取肿瘤的手术完全切除是治疗手段。不过手术有一定的使用条件，一般来说，早期手术的治治疗结果果较好；除此之外，许多癌症也因为其自身原因，(如肿瘤位置、大小、形态或者患者本身身体因素，如体制虚弱、并发症)，等因素而不能进行手术或者手术效果不佳。
    此外，还有一项，此处的手术切除必须能保证全部切除肿瘤。而且手术切除由于对于肿瘤细胞的破环也会诱发转移等其他因素，所以癌症的治疗是个系统的工作，手术、放化疗、中医药配合治疗综合治疗才能达到好的效果。
    概况的讲，手术、放化疗是西医的治疗方式，其重在攻伐，会损伤机体，带来不良反应。然后其显效快速，不过什么质量不高，患者后期比较痛苦。
    癌症治疗能达到何种治治疗结果果不仅仅是因为治疗方式的因素，由于癌症其自身的性质，现今来看，癌症能达到的治治疗结果果和癌症的发展阶为依据。通俗的讲，越早越能治疗，越晚只能延长生命，提高生活质量。在癌症初期，适用手术切除，中医药提高身体机能，争取治疗；癌症发展晚期，不管是放化疗、中医药或者联合使用提高生活质量，一般来说晚期中医药能带来跟好的生活治疗，放化疗副作用太大。
    (一) 手术治疗
    胰头癌转移范围广泛，方式多样，涉及许多重要脏器、血管，手术难度很大，临床上常见的病理Ⅲ期、Ⅳ期的患者无论何种术式死亡人数都相当高，预后很差，成为外科亟待解决的难点之一。病人手术后属于术后健康期。在健康期的治疗上也是尤为重要的。因为存在的复发和转移可能是很高的，术后残余的癌细胞会不定时的向各部位转移。所以术后要加强巩固以防止它的复发和转移，手术西医治标，术后健康期用中药真情散来治本，所谓急则治其标。缓则治其本，这样中西医结合，标本兼职，才能取得很好得效果，否则转移后再治疗就比较晚了。
    胰头癌常用手术方式有经典的胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除加区域性淋巴结廓清术、改良扩大完全医治术、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)、全胰切除加淋巴结清术以及姑息手术。
    1、胰头十二指肠切除术(PD)
    是胰头癌的治疗完全医治性切除术式，由Whipple在1935年首创。虽在以后的年间，不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革，但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。
    适应症：对一般状态好，年龄＜70岁(非硬性指标)，无肝转移、无腹水、癌肿末浸润周围血管的胰头癌均适于行PD 。70以上(非硬性指标)身体虚弱，有并发症的一般采用中医药治疗。
    2、全胰切除术(TP)
    适应症：癌肿波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的一定适应症。全胰切除术的优点，除了完全切除胰内多种病灶外，还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和完全。全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合，可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也有不少问题，可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍，终生需要应用胰岛素及消化酶治疗，故应严格掌握其适应症。因此，行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定，更重要的是要考虑到病人对疾病的认识程度，病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰岛素，家属能否协助管理糖尿病，以及经济状况等。只有具备上述条件才能决定行TP。
    3、胰体尾部切除术(DP)
    适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。手术操作简单，手术并发症少，手术死亡人数低。胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊，多属中晚期癌。能作完全医治性切除者不到5％。由于切除时已有胰外转移，故术后生存期常不满年。
    4、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)
    PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌，十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润、胃周围淋巴结无转移者。
    5、合理选择解除黄疸的姑息性手术方式
    由于胰腺位置深的解剖特点，胰腺癌早期症状比较隐蔽，缺乏早期诊断方法，多数患者就诊时已属中晚期，完全医治性手术切除的可能低，无法切除者占相当大的比例。对于这部分病人，外科姑息性手术治疗仍是目前很主要的治疗手段，姑息性手术治疗的目的主要是：
    (1)解除胆道梗阻；
    (2)解除十二指肠梗阻；
    (3)控制和减轻疼痛，起到改善症状，提高生存质量和延长生命的作用。因此，选择合理的姑息性手术术式对中晚期胰头癌治疗十分重要。
    临床上用于中晚期胰头癌解除黄疸的常用手术方式包括胆肠吻合术、胆管内支架支撑术和胆道外引流术等。胆肠吻合术是目前很为常用的手术方式，其中包括胆囊空肠吻合术(CJS)和胆管空肠吻合术(HDJS)两大类：
    (1)胆囊空肠吻合术(CJS)，因操作简单、手术时间短、损伤较小而成为很常采用的术式，但CJS有不足之处：
    ①约10%病人胆囊管开口于胆总管下端，靠近十二指肠，易被肿大的肿瘤和转移的淋巴结压迫而致梗阻；
    ②有时术中难以确定胆囊管是否通畅，需经术中造影才能确定，较为费时；
    ③当胆囊有炎症、结石嵌顿、不充盈或无功能时不适宜行此手术；
    ④胆囊管引流胆汁相对不畅、术后复发性黄疸和胆管炎的发生的可能显著高于胆管空肠吻合术(HDJS)。
    Rosemurgy等综合8篇文献资料显示，CJS和HDJS缓解黄疸立即成功的可能分别为89%和97%，黄疸复发或胆管炎发生的可能分别为20%和8%。因此，认为目前临床上一般很好少使用CJS，而应尽量使用HDJS。
    (2)胆管空肠吻合术(HDJS)。原因是：一方面，肝总管-空肠吻合的吻合口位置更高，不易被肿瘤侵犯或压迫，而且可以提供一个更大的吻合口；另一方面，Roux-en-Y形吻合可以明显减少返流性胆管炎发生的可能，从而减轻对肝脏损害。
    Tanapa等总结了9807例胰腺癌资料：HDJS手术死亡人数已由34%降至7%，术后生存期由不到5。7个月增至9。2个月；而CJS手术死亡人数由17%仅降至10%，术后生存期由4。7个月仅增至6。7个月。另外，HDJS是直接对肝(胆)总管进行引流，不但减黄有效情况高，而且术后远期复发黄疸和胆管炎发生的可能较低，也说明HDJS的治疗结果明显优于CJS。
    (3)胆道内支架支撑为
    (4)胆道外引流术，即胆囊或胆总管造瘘，或经皮肝穿刺内胆管置管外引流术。减黄短期效果显著，但大量胆汁丢失，造成严重水、电解质平衡，患者生活质量差，现已很少使用。
    (二)放射治疗
    胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高，而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低，给放射治疗带来不利。近年来，随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一，
    术中放疗用10～20MV高能电子线，在充分显露肿物、尽可能切除肿瘤、移开周围正常组织情况下，准确将相应限光筒置于肿瘤上，术中一次大剂量照射15～25Gy，照射时间约4～6分钟。体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗)，也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗。用CT精确定位作放射治疗计划，使胰腺癌病变部位得到高剂量照射，周围正常组织得到较好的保护。用10mVx线，腹前一野加两侧野等中心照射，每次180～200cGy，每周5次，剂量40～60Gy/4～6周，可连续治疗，也可分段治疗。
    放疗为利用射线对癌细胞进行杀伤，也对身体有损伤作用，辅以中药真情散治疗来保护正常细胞，每日三次
    (三)化疗
    胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视，与其他肿瘤相比，胰腺癌的化治疗结果果不能令人满意，这主要有两方面原因：一方面是由于肿瘤的生物学特性对化疗不够敏感，同时在研究中没有理想的观察指标，因此临床医生往往对此兴趣不大；另一方面，胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良，因此很难耐受系统的化疗，所以，为了降低化疗副作用，提高效果，临床上化疗同时应服用中药真情散
    1、胰腺癌的系统性化疗：很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验，效果较好的联合化疗方案主要有：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)，5-Fu＋ADM十MMC。这些联合化疗方案的敏感比例可达到40％左右，明显高于单剂化疗的效果，病人的生存期亦显著延长。
    2、胰腺癌的区域性化疗
    胰腺癌的区域性化疗，就是通过胰腺主要的供血动脉，给予高剂量的化疗药物。其理论依据主要是：
    (1)目前系统性化治疗结果果较差的原因可能与全身用化疗药物时，进入胰腺癌组织的药物太少有关     (2)系统性化疗时由于化疗药物全身的不良反应限制了化疗药物的用量，而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织，可明显减少全身的不良反应，并因此可以增加化疗药物的用量。总之，通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性，并可增加化疗药物的用量，提高了化疗的效果，同时可明显减少化疗药物的不良反应。
    (四)中医治疗
    大量临床实践证明，对中晚期病人进行大剂量放、化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。临床常常可以见到，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。如肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡；胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。中西结合治疗越来越受到肿瘤专家的重视，如，化疗期间及化疗后长期服用真情散，不仅可以巩固化疗的效果，还可以防止复发转移。
    胰头癌的护理！
    胰头癌一经确诊，若无远处转移，则尽早实施胰头十二指肠切除或胆囊与空肠或十二指肠吻合术；外瘘，即经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTCD)或胆囊造瘘术。常见护理问题包括：
    ①睡眠紊乱；
    ②便秘；
    ③有口腔粘膜改变的危险；
    ④有皮肤受损的危险；
    ⑤潜在并发症--感染；
    ⑥潜在并发症--体液不足；
    ⑦知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等有关知识；
    ⑧知识缺乏：术后健康护理知识。
    一、睡眠紊乱
    相关因素：
    1、上腹部疼痛和饱胀不适。
    2、皮肤瘙痒。
    主要表现：
    1、主诉由于皮肤奇痒难受不能入睡，或因上腹部疼痛至睡眠中断。
    2、病人辗转不安，睡眠质量不佳，表现为精神委靡不排、疲倦、注意力不集中。
    护理目标：
    1、病人主诉获得充足的睡眠，表现为睡眠后精力较充沛。
    2、病人能表达和掌握利于促进睡眠的方法。
    护理措施：
    1、提供安静、舒适的病室休息环境，避免不良刺激的影响。
    2、指导病人取舒适的卧位，如侧卧、下肢微屈位，减轻癌肿对局部的压力或张力，减轻病人上腹部疼痛和饱胀感。
    3、每天用温热水给病人擦澡，保持皮肤清洁干燥，避免使用对皮肤刺激性过大的碱性肥皂或沐浴液。
    4、告诉病人穿棉质、柔软的内衣，污染后及时更换，保持衣裤清洁、干燥。
    5、提醒病人睡前避免喝咖啡或浓茶水等刺激、兴奋性饮料，可喝适量热牛奶一杯，或睡前听轻柔的音乐，促进入睡。
    6、必要时，按医嘱给予镇静催眠药，并评估用药后效果。
    重点评价：
    1、病人睡眠质量是否提高。
    2、病人是否掌握减轻影响睡眠的诱因。
    二、便秘
    相关因素：
    1、胰、胆管梗阻导致胆汁或胰液排出受阻，胃肠道消化功能紊乱。
    2、饮食不当。
    主要表现：
    1、主诉排便时费力、疼痛，大便干硬。
    2、大便次数减少，左下腹可触及包块。
    护理目标：
    1、病人主诉便秘症状减轻或消失。
    2、病人掌握促进大便成形或保持大便软硬适度的方法，并建立定时排便的习惯。
    护理措施：
    1、鼓励病人进食，且饮食中增加纤维素含量，同时可进食香蕉，促进大便排出。
    2、指导病人每天需补充足够的水分，饮水量达1500-2000mL，睡觉前饮水1杯(200-250mL)。
    3、教会病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。
    4、督促病人生活应有规律，避免有意识地抑制便意。
    5、指导病人养成定时排便的习惯。
    6、必要时，按医嘱使用轻泻剂或给予低压灌肠。
    重点评价：
    1、病人大便是否定时、有规律。
    2、病人主诉排便时是否轻松、无痛苦。
    三、有口腔粘膜改变的危险
    相关因素：
    1、摄水量少或禁食。
    2、体温过高，唾液分泌减少。
    3、留置胃管，机械性摩擦损伤口腔粘膜。
    4、全麻插管术后。
    主要表现：
    1、主诉口干，舌燥，咽喉部疼痛。
    2、口唇干裂，舌面糜烂，咽喉部充血。
    护理目标：
    1、病人主诉口腔内清爽，无不适感。
    2、病人口腔粘膜/组织无异常变化。
    3、病人掌握一般口腔护理方法。
    护理措施：
    1、观察并记录病人口腔粘膜/组织现状，选择合适的口腔护理方法。
    2、给予病人口腔清洁护理，改善口腔卫生，一般情况较好者，指导其早晚、饭后刷牙。
    3、高热期，鼓励病人多饮水，并用朵贝液漱口。
    4、禁食期间及留置胃管时，每日用生理盐水为病人进行口腔护理，预防口腔并发症。
    5、口唇干裂者，涂少许石蜡油保护；舌面开裂或糜烂者，口腔护理后，局部涂龙胆紫药水消炎；咽喉部充血、疼痛者，给予蒸气吸入或超声雾化吸入。
    6、为病人提供清淡、营养、软硬适宜的饮食，避免进食过热、过冷、过硬及辛辣等刺激性饮食。
    重点评价：
    1、病人口腔粘膜/组织有无异常变化。
    2、病人主诉是否感口腔清洁、舒适。
    四、有皮肤受损的危险
    相关因素：
    1、黄疸致皮肤奇痒。
    2、术后多管引流，如腹腔引流管，空肠造瘘管等。
    3、卧床时间较长，不了解床上活动的重要性。
    主要表现：
    1、主诉皮肤瘙痒，非抓不可。
    2、主诉受压处皮肤疼痛。
    3、皮肤有抓痕，骨突受压处皮肤发红、有压痛，甚至皮肤破损。
    护理目标：
    1、病人皮肤完整无损。
    2、病人能描述防止皮肤破损的自我防护措施。
    3、病人能理解并接受皮肤护理。
    护理措施：
    1、向病人解释引起皮肤瘙痒的原因，并宣教保护皮肤的措施：
    (1)瘙痒时，不抓挠皮肤，避免抓伤。
    (2)每天用温热水擦澡或沐浴，避免使用粗糙的毛巾和刺激性较强的肥皂或沐浴液。
    (3)穿棉质内衣，并保持清洁和干燥。
    (4)可适当用止痒剂。
    2、在卧床期间，注意皮肤护理：
    (1)定时用红花酒精按摩骨突处及受压部位皮肤，促进局部血液循环。