怎样及早发现胰腺癌术后的并发症？

    人体胰腺周围血管组织较为丰富，一旦胰腺部位出现肿瘤很容易侵蚀大血管尤其是门静脉，血管受侵犯是影响胰十二指肠完全切除的主要障碍，并被认为肿瘤切除是不可能或者是无指征。
    为提高患者的生存的可能及肿瘤切除的可能，1973年Fortner首次提出了区域性胰腺切除术来治疗难以切除的胰腺癌肿，其手术复杂、创伤大、并发症多、病死比例高。如何对术后患者进行全面的观察与评估，及时发现早期并发症而针对性作出合理的处理是减少病死比例及改善预后的关键。
    腹腔出血：早期(术后1~3 d)腹腔出血，主要来源于血管吻合口出血及创面渗血、血管结扎线脱落。后期（2~3周）腹腔出血由胰瘘、腹腔感染腐蚀大血管引起。表现为腹胀、一过性血压增高后，引流管突然引流出新鲜血液；出血量多时患者面色苍白、脉速、出冷汗、血压下降。
    胃肠道出血：术后3~7 d发生胃肠道出血，由应激性溃疡所致。表现为胃肠减压器内引流出咖啡渣样液体或新鲜血液，300~500 ml/h，肠蠕动恢复后仍无食欲、持续黑便。术后早期预防性用药，如洛赛克40 mg静脉推注，2次/d，术后留置胃肠减压观察有无出血发生。
    发生出血后立即输血、补液维持正常血液循环，经胃管注入冰生理盐水20 ml及去甲肾上腺素6~10 mg，保留胃内15~30 min；常规应用抑酸药洛赛克（首剂80 mg，以后3次/d，40mg/次）静脉推注。
    术后患者常规心电监护、吸氧（6～8 L/min），动态监测生命体征。出血量少时给予止血药物，如立止血、止血芳酸。应用输液泵结合心比例、血压及尿量调节补液速度。严密观察伤口渗血及腹腔管引流情况，保持引流管通畅。
    定期行引流物培养，更换引流袋时严格无菌操作，避免逆行性感染，防止血凝块及坏死组织堵塞引起引流不畅；腹腔引流的血性液体>100 ml/h，及时通知医生处理，在积极补充血容量的情况下行剖腹探查或介入栓塞治疗。
    介入治疗术后常规穿刺点1 kg沙袋压迫止血4~6 h，患肢制动24 h，期间观察患肢足背动脉搏动、皮肤颜色及温度，预防血栓形成，观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿的发生，同时观察引流情况以了解栓塞效果及有无再次出血发生。
    出血活动期一定卧床休息，暂停床上活动，平卧如无休克可适当抬高床头。安慰患者及家属，以消除其紧张情绪，说明紧张引起血压升高可加重出血。本组4例经应用药物止血、输血、扩容等保守治疗后止血。
    胰瘘及胆瘘
    1、胰瘘：本组发生的可能为2.3%。术后3~10 d突然发生腹痛、腹胀，腹腔引流液>50 ml/d，引流液淀粉酶>1 000 U/L证实发生胰瘘。
    以保守治疗为主，持续低负压吸引保持引流通畅，准确记录引流液的量、色泽和成分，监测体温变化，应用广谱抗生素预防感染。
    通过空肠造瘘管匀速泵入能全力500~1 000 ml/d，保持营养液在40℃，观察有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状，患者如不能耐受应及时减慢输注速度或停止输注。
    以氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤防止胰液腐蚀，术后3~6 d应用生长抑素抑制胰腺分泌，以施他宁微量泵24 h匀速泵入或善宁0.1 mg皮下注射，3次/d，同时合用生长激素，以尽早改善全身营养，加快瘘及伤口的愈合，但疗程不宜过长。
    思真（重组人生长激素）每日10 U皮下或肌内注射，持续5~7 d。术后适当延长禁食、胃肠减压时间，胰瘘发生后过早进食刺激胰腺分泌，不利于胰瘘的愈合。早期常规胃肠外营养(TPN)为禁食期胰瘘提供机体所需的热卡和蛋白质，后期患者经空肠造瘘管实施肠内营养，肠内营养安全、经济、更符合生理，可抑制胰腺分泌。
    2、其他并发症
    ①术后发生淋巴瘘，因其术中行淋巴结清扫损伤周围淋巴管、癌肿转移形成淋巴管癌栓所致。患者术后5~7 d出现腹腔引流液增多，引流出无色清亮或乳糜样液体500~1 000 ml/d。通过禁食、应用生长抑素、改善全身营养状态，术后3~4周引流液逐渐减少，淋巴瘘愈合。
    ②静脉栓塞发生于术后12~72 h，表现为腹胀、大量血性腹水，经CT、MRI证实。术后常规抗凝治疗，慎用止血药物，以齐征（低分子量肝素钠）2 500 U/d皮下注射。
    应用抗血小板聚集药物，如低分子右旋糖酐、丹参、川芎嗪，以降低血液粘稠度、扩充血容量、利尿及降低血小板粘附和聚集功能，起到改善微循环的作用。治疗期间定期监测血小板计数及凝血功能，病情稳定后过渡到口服抗凝药物华法令，治疗期间观察有无牙龈出血、鼻出血、伤口渗血。本组3例经上述处理后治疗出院。
    3、胆瘘：本组4例发生于术后5~7 d，表现为发热、腹痛、胆汁样液体从腹壁伤口溢出，腹腔引流管引流出混有胆汁样液体。
    加强全身营养支持治疗，控制感染，鼓励患者早期下床活动，保持瘘口周围皮肤干燥。
    胃瘫综合征发生的可能为7.9%。患者术后5~7 d肛门已排气，拔除胃管后进流质饮食，出现上腹饱胀、恶心、呕吐胆汁样胃内容物、顽固性嗝逆。经上消化道钡餐及碘造影确诊。
    术后腹腔脓肿应以预防为主，严格无菌技术操作，保持引流通畅，定时挤捏，定期行引流物培养及药物敏感试验，选择敏感窄谱抗生素，加强全身营养支持治疗。
    患者每日症状反复，经重置胃管、应用促胃动力药物（如甲氧氯普胺、吗叮啉）、红霉素等，患者症状缓解。术后早期指导及协助患者下床活动，对肠蠕动有促进作用。精神因素通过影响迷走神经的兴奋性而与胃瘫发生和恢复有密切关系，因长期留置胃管造成患者不适，积极帮助其消除紧张、焦虑和烦躁的情绪，解释胃瘫的原因、影响因素、治疗方法和预后。
    腹腔脓肿本组发生的可能为3.4%。腹腔脓肿多由胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔渗血等引流不畅并发感染引起，脓肿可腐蚀大血管而发生致命性出血。术后2周出现畏寒、高热、腹胀、胃肠动力障碍、白细胞计数增高。
    切口感染本组发生的可能为3.0%。感染的病原菌来自外界、皮肤、肠道等内脏器官或原有的感染病灶，感染首先在皮下组织和缝合线周围出现。