胃癌肝转移

近年来，虽然医疗水平不断提高，但是胃癌的发病的可能及死亡人数始终居消化系统恶性肿瘤之前列，大部分病人就诊时已为胃癌晚期，并已发生肝转移癌，失去了手术机会。目前在胃癌的综合治疗方案中，手术仍占据主导地位，但对于进展期胃癌，特别是Ⅲ期和Ⅳ期的晚期胃癌患者，往往只能进行姑息性手术或无法手术，即使能施以R0 R1切除，预后也难令人满意。
　　一、胃癌肝转移
　　胃癌肝转移包括血行转移与胃癌穿入肝脏，即直接蔓延。胃癌肝转移途径多为血行转移，胃癌血行转移很多见于肝脏和骨髓，占46．7％。胃癌肝脏转移癌不同于原发性肝癌，由于肝脏本身不像原发性肝癌具有肝炎及肝硬化背景，胃癌一旦经血循环转移，多属晚期，且常为多发性右半肝转移。所以胃癌肝转移治疗一定要慎重，而且手术切除的可能性很少。
　　胃癌肝转移患者多以食欲不振，体重减轻并伴有上腹部包块、肝肿大等为主，有时亦可出现黄疸。与原发性肝癌相比胃癌肝转移多无肝炎及肝硬化等肝病史，因此多无肝功失代偿的表现。临床上，患者多因上腹部包块就诊。
　　临床上常用于胃癌肝转移诊断的检查方法有B型超声检查、放射性核素肝扫描、CT扫描及细针肝穿刺细胞学检查等，通过上述检查作出明确诊断并不困难。并且结合门静脉直径的宽窄、脾脏大小及甲胎蛋白、肝功能等检查，也比较容易与原发性肝癌相鉴别。
　　二、胃癌术后肝转移
　　1、胃癌术后肝转移的可能：
　　多为经血行转移，有报道经血行转移很多见于肝脏和骨髓，占46．7％。国内宋心龙等报道：1970－1989年的1426例胃癌术后有肝脏转移者125例，占8．47％。胃癌施行冲腹探查62例中24例发生肝转移，占38．71％(24/62)。一般报道5％－7％，中国医科大学肿瘤研究所报道6．3％，占姑息手术者11．1％，日本占姑息手术23．7％。
　　2、胃癌术后肝转移的过程：
　　胃癌肝转移多见于BorrmannⅠ、Ⅱ型，早期胃癌的Ⅰ型及Ⅱa型。组织学多为乳头状及腺管腺癌。胃癌血行转移。途径主要是经门静脉或肝动脉。首先是瘤细胞膜电荷改变和溶酶体溶酶作用，使瘤细胞从原发瘤上脱离。脱离的瘤细胞藉阿米巴样运动侵入血管，但在血循环中出现瘤细胞并不意味着一定有转移发生。一般认为血小板和纤维蛋白在瘤细胞停滞，穿出血管壁的过程中起重要作用。此外肿瘤转移的器官特异性。归纳起来：与器官血管血管解剖分布和血液动力学构成的机械性因素、器官的微循环及瘤细胞本身的性质有关。根据辛彦等研究：发生肝脏转移的胃癌均具有吸收功能分化，同时伴有合成与结合层粘连蛋白(Laiminin)的能力。可结合层粘连蛋白，说明此类型胃癌细胞具有层粘连蛋白受体活性。肿瘤宿主的血管内外基底底膜内含有层粘连蛋白糖蛋白，当具有层粘连蛋白受体活性的癌细胞遇到血管内皮基底膜时，即可以层粘连蛋白受体-层粘连蛋白为纽带呈特共性的结合，并侵入血管，血循环中癌细胞即可与肝细胞或肝窦内皮细胞特异性结合而着床，胃癌肝转移即形成。日本将胃癌转移分为H0(无肝转移);H1(一叶肝转移);H2(两叶少数散在转移)。H3(两叶多数散在转移)。
　　3、胃癌肝转移的临床表现及诊断：
　　肝脏转移癌不同于原发性肝癌。在胃内临床上相对的比较少见。由于肝脏本身不像原发性肝癌具有肝炎及肝硬化背景。故无肝功能失代偿表现。如转移灶侵犯肝门时偶有黄疽及肝脏肿大。若侵犯左半肝时，病人常因上腹包块就诊。临床上多以胃部及上消化道症状及引起病人注意。B型起声检查、CT扫描及核磁共振检查不难确诊。结合脾脏大小、门静脉直径的宽窄及甲胎蛋白、肝功能与乙肝系列等检查与原发性肝癌不难鉴别。
　　三、胃癌肝转移的治疗
　　近年来，国内外众多学者对如何改善胃癌患者预后作了大量的探索和研究工作，肿瘤辅助化疗就是其中较为有效的方法之一，越来越受到人们的重视。许多研究结果都证实对进展期胃癌患者先进行肿瘤辅助化放疗，然后再进行手术治疗，可进一步提高外科综合治疗治疗结果。胃癌合并肝转移的病人无法行手术治疗，本组病例通过术前化疗，一半的病人获得了手术机会，亦证实了肿瘤辅助化疗的临床价值。胃癌是化疗相对敏感的肿瘤，近10年化学治疗胃癌方法的进步，使晚期胃癌化疗的效果得以提高。晚期胃癌化疗包括术前辅助化疗及术后辅助化疗；术前化疗又称作肿瘤辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)或起始化疗(primary chemotherapy)，一提法是为了有别于术后辅助化疗(adjuvant chemotherapy)。
　　对胃癌进行术前化疗的目的有二，一是为了减小肿瘤的负荷，旨在降低原发肿瘤的分期，增加手术切除的可能性。其二是早期杀灭亚临床播散灶，防止或延缓转移。另外，肿瘤辅助化疗可帮助我们获得肿瘤的体内药敏，为术后选择辅助化疗提供依据。通过肿瘤对化疗的反应可作为判断病人预后的指标，亦可避免一些不必要的手术探查。许多实验模型都证明胃切除术后手术野会诱导产生促癌细胞生长的刺激因子，诱导癌细胞形成具有抗化疗药物特性的克隆。在实验模型中发现，通过术前化疗，减少了肿瘤细胞的数量，进而抑制此类增生刺激因子的产生。近年来，围绕胃癌的肿瘤辅助化疗方案进行了多方探索，Mai等对24例患者术前应用FAM或MTX/5 FU化疗，50％患者受累淋巴结缩小，81 5％患者的癌性腹水完全消失，68 2％的患者进行了全胃切除术加扩大淋巴结清扫术，术后平均存活时间达14个月，而未接受肿瘤辅助化疗的对照组仅存活4－6月，认为对于进展期胃癌，如果肿瘤辅助化疗能有效地抑制肿瘤组织，则患者的预后可获改善。
　　Kollmannsberger等对45例进展期胃癌患者术前联合应用紫杉醇和顺铂，同时静脉持续滴注5 FU和四氢叶酸，11％的患者可完全缓解，40％的患者部分缓解，20％的患者稳定无变化。Cascinu等对40例进展期胃癌患者，先应用PELF方案进行肿瘤辅助化疗，继之应用多西紫杉醇化疗。结果显示，在多西紫杉醇给药后，26．5％患者的治疗结果有进一步提高，其中20。6％患者由原先的稳定状态达到部分缓解，59％患者由部分缓解达到完全缓解，而主要不良反应系部分患者外周血白细胞和血小板减少(减少程度分别为10％和19％)，故我们选择了多西紫杉醇+顺铂+5 氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸钙化疗方案，取得了类似的结果。Cascinu等对30例胃癌患者进行肿瘤辅助化疗研究后发现，P53基因的表达与患者对化疗的反应有一定关系，经研究证明，P53基因表达阴性的患者，化疗的治疗结果要远远高于P53基因过度表达的患者(71％vs12％，P=0．004)，可见，P53基因的表达与患者对化疗药物的抗药性有关，因此，在化疗前检测患者P53基因的表达状况，可以帮助我们选择那些适宜进行肿瘤辅助化疗的患者。本组病例中未分化腺癌和黏液腺癌的化疗有效情况可达100％，根据病理结果可以指导我们鉴别哪些病人适合进行肿瘤辅助化疗。
　　手术不但是一很有效的治疗手段，而且手术也可以对肿瘤辅助化疗的治疗结果进行客观和直接的评估，Fink等指出，肿瘤辅助化疗不会增加术后并发症的发生的可能和术后死亡人数。本组病例共施行6例胃癌完全医治术，10例胃癌完全医治术并肝叶切除术，4例胃癌姑息性切除并肝叶切除。术前化疗诱导胃及胃周组织形成纤维疤痕，但并没有增加并发症的发生的可能及手术难度和危险性。对于胃癌必须倡导以外科手术为主的综和治疗方案，并应贯穿术前、术中、术后治疗的整个过程，其中肿瘤辅助化疗是一个重要的组成部分，尤其是对胃癌肝转移的病人，通过积极的肿瘤辅助化疗，使这部分病人能够获得手术机会，从而获得好的生活质量和较长的生存期。