胃癌的诊断

胃癌在我国十分常见，临床上早期诊断早期发现是影响胃癌预后的重要因素。为了让患者得到有效的治疗方案，就得进行详细的胃癌诊断，胃癌的诊断方法在临床上主要有以下几种：
　　内镜检查(胃镜)：目前胃镜已成为诊断上消化道疾病的很重要工具。临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜、超声内镜三种。胃癌的内镜及超声内镜特征对于胃癌内镜下主要观察病变的基本形态：隆起、糜烂、凹陷或溃疡；表面色泽加深或变浅；粘膜面粗糙不光滑；有蒂或亚蒂；污苔附丽与否；病变边界是否清楚及周围粘膜皱襞性状态情况。和正常粘膜对比的方法来区分辨别病灶。胃镜检查特别适用于：
　　①怀疑胃部良性或恶性肿瘤者；
　　②短期内动态观察胃的溃疡性病变，以鉴别良性或恶性；
　　③锁骨区淋巴结转移癌找原发灶。胃镜能够直接观察胃粘膜变化，通过胃镜对病变组织进行活检，镜下应估计癌的大小，小于1cm者称小胃癌，小于0．5cm者称微小胃癌。从而提高胃癌的早期发现。而且对胃的癌前病变如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎，尤其是伴肠上皮中重度化生或不典型增生者活检确诊后予以积极治疗，确保了胃癌的早期发现早期治疗的目的。
　　X线钡餐检查：钡剂造影是胃肠道肿瘤检查的治疗和主要方法，对胃肠道肿瘤的诊断有重要意义。对于老年人、儿童、脊柱严重畸形者，有心血管并发症者，以及恐胃镜者，胃肠钡餐X线检查应是除胃镜外的治疗。但也有些病变是X线检查难以发现的，例如早期胃癌等。因此，X线诊断必须密切结合临床，对可疑病灶反复检查，严密随访，X线检查阴性不能排除病变的存在。钡剂造影推进了"胃肠动力学"的发展，胃肠动力学是研究胃肠道的运动功能，以及在钡剂造影中所发生的系列技术变化，它是发挥气钡双重对比造影优势的关键所在。，尤其是对早期肿瘤的检出，具有重要的诊断价值。
　　B型超声检查：
　　1、正常胃壁结构破坏：癌肿沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚，层次模糊不清，粘膜面粗糙、不光整。
　　①如隆起型胃癌，肿瘤由胃壁间突入腔内，表面凹凸不平呈菜花样，图像酷似"戒指样"改变。
　　②溃疡型胃癌、因病变区表面有污浊或出血点，故回声较强，而且癌瘤常达肌层形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起，中间凹陷，常见回声失落现象，酷似"火山口"或"弹坑样"图像改变。
　　③浸润型，因癌肿浸润生长累及胃壁各层，使胃壁局限或弥漫型性增厚，界线不清。
　　2、胃形态异常，胃动力学发生变化：因上述原因肿瘤侵犯胃壁造成胃壁不规则增厚，致使胃腔狭窄变形。而且因癌肿生长，胃壁僵硬，蠕动减低或消失导致胃排空缓慢，胃液潴留。
　　3、胃癌的转移表现：胃癌转移分直接扩散、血行、淋巴转移及种植方式转移。直接蔓延主要因肿瘤侵犯到浆膜层，常常波及邻近脏器。而且胃癌蔓延也有一定规律，如贲门癌向食管下段蔓延或直接侵犯邻近脏器如肝脏、大网膜、横结肠、胰腺及腹壁等；幽门部癌一般向十二指肠扩散。这些被侵犯的组织图像表现为：胃与周围脏器原清楚的界线被破坏，形成边界模糊不清或使受累呈"假肾形"改变。若胃癌沿淋巴管转移，常在肝门或腹主动脉周围见到圆形或类圆形肿大的淋巴结，为低回声、结节或肿块。所以胃及腹主动脉周围淋巴结肿大和典型的肝转移征象是超声提示胃恶性肿瘤的重要依据，同时有利于对肿瘤分期的判断。是胃镜和X线钡餐检查不可缺少的补充。
　　CT检查：胃癌的CT征象：早期胃癌常规CT难以显示，主要依靠气钡双重对比造影"'及纤维内镜，近Minami报告"：
　　1、采用动态cT可显示胃壁的多层结构和粘膜层破坏，而诊断早期胃癌。进展期胃癌表现为：1。胃壁增厚，但胃壁增厚并非胃癌特有表现，需与胃淋巴瘤，慢性肥厚性胃炎等作鉴别诊断。
　　2、胃腔内肿块，其形态不规则，表面不光滑，可伴有深浅不一的溃疡。
　　3、肿瘤向外浸润时表现为胃周围脂肪层变薄，并累及肝、胰腺等邻近器官。
　　4、胃大弯、小弯、腹主动脉旁等区域淋巴结肿大。
　　磁共振成像MRI检查：MRI对胃肠道肿瘤的诊断价值
　　1、用造影钡充盈胃肠腔，直接显示器官的冠状、矢状、横断面和任意斜面的图像。
　　2、对胃、食管和直肠区的实性或囊性肿块作诊断和鉴别诊断。
　　3、显示胃、直肠恶性肿瘤的浸润深度，周围器官侵犯及区域淋巴结转移，对肿瘤的术前分期有重要意义。
　　4、与CT相比，它所产生的伪影较少，但空间分辨比例差，成像时间长。
　　5、其他检查技术如钡餐和内镜未发现明确病变或仅为可疑，应用CT作进一步检查。但CT只能作为一种补充手段，更不应该取代常规的钡餐和内镜检查技术。
　　脱落细胞学检查：由于纤维胃镜的应用，使一些不易取材的部位能准确地采集标本，得到有效治疗。特别是近数年来纤维胃镜及胃脱落细胞学检查技术的改进，大大地提高了胃癌的早期诊断比例。目前胃的细胞学检查已常用于癌的普通检查，对胃癌的防治具有重要意义。近年不少学者努力尝试将各种新兴的技术应用到脱落细胞学上，如应用透射或扫描电镜，免疫组织化学，单克隆抗体等方法观察脱落细胞，为胃癌的细胞学诊断，创造了广阔的前景。癌症患者早期常无临床症状或症状很轻，甚至经过各种仪器器械检查亦难作出诊断，而应用细胞学检测方法，由于癌细胞代谢比正常细胞高，繁殖亦较快，且癌细胞之间的粘集力较正常细胞低10倍，故即使在早期胃癌瘤还很小，仍可有较多的癌细胞从粘膜表面脱落，可以检出癌细胞。因而有效地防止癌症对人类的危害。
　　若要早期发现微小胃癌和小胃癌，要建立普查制度。胃透视、内窥镜检查和活检是胃癌诊断的三个主要手段。
　　普查可取40岁以上高危人群为主要对象，方法为口服钡剂和发泡剂后进行胃的气钡双重造影，每人摄缩影片6~9张。
　　凡普查时发现可疑患者以及患有前述可疑胃癌症状者，进一步做气钡双重造影精密检查。检查前禁食、禁水，并注射解痉剂，口服消泡剂后置胃管。平卧。经胃管注入浓钡剂和空气，于不同体位观察摄片：①仰卧正位，观察后壁；②右侧前倾位，以充分显示胃窦后壁；③俯卧正位，观察前壁；④左侧前倾位，以充分显示胃体及小弯后壁；⑤局部压迫适于观察隆起型病变；⑥立位充盈观察胃的整体轮廓，尤其是胃角形态；⑦食管双重对比摄片，以显示食管和贲门。此法能发现直径1cm的早期癌。粘膜内癌表现为癌区胃粘膜小区和小沟破坏消失，代之以大小不等的颗粒状隆起，粘膜皱襞向癌区集中，皱襞尖端急剧变细或中断，癌性凹陷边界不鲜明，蠕动波可通过。粘膜下癌除上述胃小区和小沟的改变外，可见向癌区集中的粘膜皱襞尖端呈棍棒状、结节状或架桥状隆起，癌性凹陷边缘鲜明，蠕动波仍可通过。
　　现用的纤维胃镜检查已几无盲区，诊断进展癌并无困难。在诊断早期癌时，应注意早期凹陷型癌需与愈合中的良性溃疡鉴别；在早期表面平坦型癌，粘膜仅有色泽改变，胃小凹和小沟消失，极易漏诊，必要时可借撒布靛胭脂进行对比染色以显示早期癌灶。
　　活检的目的在于从病理组织学上确定有无癌的存在，一般经内窥镜检查同时进行，准确而恰当的取材是提高诊断比例的关键。溃疡型的标本取自溃疡边缘壁内侧，不要取坏死组织；隆起型的标本取自隆起处外侧面，凹陷型在中央取材。
　　在采取活检遇有困难的病例，可在纤维胃镜的直视下，用细胞诊断刷摩擦病灶采取细胞。也可采用洗涤法采取胃脱落细胞，进行检查。