胃癌手术后化疗的护理

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，因其早期无明显症状，出现典型症状时已属晚期，预后及生存的可能极低提高患者的生活质量和延长生存期。我们多在胃癌完全医治术后1周内进行腹腔化疗，在严重手术创伤和巨体能消耗的情况下，加上化疗药物的剧烈毒性作用，病人身体虚弱，免疫机能低下，如护理上稍有不慎，病人可因种并发症而危及生命。因此，加强安全护理显得尤为重要。
　　一、常见药物及主要毒性反应
　　1、药物及治疗方案阿霉素，于疗程开始的第l、7日给药。顺铂，于疗程开始的第2、8日给药。VP-16，于疗程开始的第4、5、6日给药；给药方式：由术中腹腔内预置的硅管中滴入，8日为一疗程。
　　2、主要毒性反应化疗药物所致的毒性反应主要有：(1)组织坏死；(2)胃肠道反应如剧烈的恶心、呕吐、腹痛、腹泻；(3)明显的骨髓抑制；(4)肾脏损害(以顺铂很为明显)；(5)心肌损害致心肌炎；(6)皮肤粘膜反应如脱发、口腔溃疡等(以阿霉素很为明显)。药物局部刺激引起的反应有：腹痛、腹胀、便秘、呃逆、肠粘膜坏死脱落、肠出血等。
　　二、护理方法
　　1、谨慎操作，保证安全
　　1．1 将化疗药物按程序稀释于200ml生理盐水中，连接腹腔预置的硅管缓慢滴入。
　　1．2 给药用生理盐水冲管5min，确定无渗液后再给药，给药后再用生理盐水冲管5min，以防硅管内药液残留。给药后每15－20min翻动病人一次，共8－10次，使药液均匀分布于腹腔内以达到治疗结果。
　　1．3 给药后应扎紧硅管并包以无菌纱布，以防渗漏及污染；硅管应妥善固定，防止拖拉致硅管脱出。
　　1．4 顺铂遇光后会增加毒性，应采取避光措施。
　　1．5 拔管时，应用手反折并捏紧硅管，轻轻松动，慢慢拔出，当末端接近腹壁时应快速拨出，防止末端药液渗入组织间引起组织坏死。
　　1．6 加强自我防护，抗肿瘤药物有癌诱发和致癌作用，在配药、给药过程中，应避免药物与皮肤粘膜直接接触，不慎接触药物应用生理盐水及清水反复冲洗。凡与药物接触的用具及病人排泄物，均应进行消毒处理。
　　2、病情观察
　　2．1 观察给药过程是否顺利，有无药液外渗，如有应立即停止给药，换注入部位并更换床单，药物接触部位用肥皂水和清水反复冲洗，并进行局部封闭(地塞米松5mg+普鲁卡因1ml+NS10ml)，再用50%硫酸镁局部湿敷24h。
　　2．2 观察给药后病人发生毒性反应的时间和程度，以指导治疗并为掌握科学用药时间提供依据。经观察，腹腔化疗药物吸收较慢，一般在给药后8－12h发生反应，如在上夜给药，反应发生在次日白天，既有利于病人休息，又能减轻夜班护士工作量。
　　2．3 观察病人生命体征变化及各项检查结果，掌握病情有利于合并症的预防；定期留取标本送检，加强心、肝、肾功能监测，预防和减轻化疗药物对机体组织器官的损害，每2日检查血象1次，每周查心电图1次，以便早发现病情变化，为治疗提供依据。
　　2．4 观察腹部情况变化及胃肠道反应、观察尿量及排便情况，以估计病情，保证安全。
　　3、预防合并症
　　3．1 做好基础护理，保证病人舒适和口腔清洁，预防褥疮及口腔溃疡。
　　3．2 记录出入量，以观察病情变化，为补液提供参考指标。
　　3．3 维持尿量，水化尿液。为促进药物排泄，减少肾脏损害，每日入量维持在5000ml以上，尿量维持在3000ml以上。在保证足够入量的基础上而尿量仍少者，应按医嘱给予利尿剂如速尿或甘露醇。
　　3．4 碱化尿液。为预防化疗药物在酸性环境下易形成结晶体影响肾脏排泄，增加肾脏毒性，应于每次排尿后测定尿pH值，当尿pH值<6。5时，应即输入5%碳酸氢钠碱化尿液，以促进化疗药物的排泄，减少肾脏损害。
　　3．5 静脉营养支持，以防病人体能消耗过大而致切口不愈，补充液体以纠正因剧烈频繁呕吐所致的水、电解质紊乱。腹胀、便秘多因腹腔化疗药物刺激引起肠蠕动减弱所致，可腹部热敷，风油精按摩腹部以刺激肠蠕动，必要时给予缓泻剂及1、2、3灌肠(50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml，温度38℃)。呃逆给按压合谷、内关穴，或用中药柿蒂煎水服。如大便中见大量脱落肠粘膜或出血应配合医生及时处理，以策安全。
　　4、并发症的护理
　　在使用抗癌药物后不良反应在临床反应上分类即刻反应：过敏性休克、心律不齐、注射部位疼痛。早期反应：恶心、呕吐、发热、过敏反应。中期反应：骨髓抑制、口腔炎、腹泻、脱发。后期反应：皮肤色素沉着、重要器官系统损伤、肠麻痹、肾毒性、免疫抑制。
　　4．1 心理疏导胃癌患者对疾病敏感，心理承受能力差，在化疗前应向患者说明化疗后可能出现的反应，同时介绍所采取的对应措施，让病人放心地接受化疗，解除心理恐惧及副作用带来的心理压力。化疗过程中，经常与患者交谈，了解其心理感受，并尽量满足其需求，熟悉化疗方案，按时按量给药，向病人讲清可能引起的反应，并说明这些反应多是暂时性的，待停止用药后多可恢复正常。鼓励病人树立战胜疾病的信心，与医护人员密切配合，度过治疗期。
　　4．2 血管选择化疗药物对患者血管组织损伤较大，护士要有熟练过硬的穿刺技术，化疗时均选择前臂中上段桡侧粗直血管行浅静脉置管，穿刺侧肢体制动，严防渗漏。输注时避光，奥沙利铂不与生理盐水、碱性溶液或碱性药物配用，禁止与其他药物混合或与其他药物共用一条输液通道。输注时间大于3h。先用生理盐水进行穿刺，确定在血管内再推注化疗药物，如用两种以上化疗药物，中间要静脉滴注100 mL生理盐水，减少对局部血管的刺激。注射完毕，用生理盐水冲洗稀释药物在穿刺血管壁的浓度。如有外渗，立即停止输液，并回抽。
　　4．3 胃肠道护理患者化疗后大多数有胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲减退。化疗前给予格拉司琼3 mg入壶以及维生素B6和地塞米松液体静滴。盐酸格拉司琼是高强度、高选择性的5-HT3 受体拮抗剂，拮抗外周和中枢神经元5-HT3受体，从而阻断化疗引起小肠的5-HT3释放而介导的呕吐反射。在应用过程中可有头痛、倦怠、发热、便秘及无症状暂时性转氨酶升高。应用格拉司琼止吐效果显著，甚至无任何反应，当天即可进食，患者情绪稳定，精神状态良好，安心接受治疗，有利于身体的恢复。
　　4．4 按医嘱用药，防止发生贫血奥沙利铂骨髓抑制发生的可能相对较高，定期检查血常规，化疗后每周复查血常规1－2次，未达标准者及时给予相应治疗，口服利血生、维生素B4、鲨肝醇片，白细胞影响较大的给予集落刺激因子治疗后均继续完成化疗，对患者生活质量无明显影响。
　　4．5 预防和减轻奥沙利铂的神经毒性反应化疗期间嘱进食清淡易消化无刺激食物，多饮水(>3 000 mL/d)，介绍奥沙利铂的毒性反应及神经反应的常见症状，如手足口周感觉迟钝、麻木、蚁行感等，使患者重视神经反应的症状，能及时报告，以得到有效处理。化疗期间注意保暖，穿袜子、戴手套至少3－7d，不喝冷开水，禁冷食冷饮，水果用温热水加热后食用，用温水刷牙、洗漱、沐浴，不接触冰冷的物体。保持适宜的病室温度，避免冷风刺激。冬天在输液管下方放一热水袋加温。输液过程中避免接触铝制品，以免加重毒性反应。对有手脚麻木者对症处理，局部用50%葡萄糖加维生素B12，局部湿热敷，1次/d，30 min/次。
　　4．6 液体外漏的处理常规处理适当抬高患肢，局部制动，禁忌按摩、挤压局部。定时测量臂围及肿胀范围，了解肿胀消退情况。奥沙利铂外渗者禁忌冷敷(以减轻对末梢神经的毒性反应)，用50% GS 20 mL+硫酸镁+维生素B12 和蜂蜜加蛇药交替湿敷消肿，3次/d。或局部应用利多卡因加地塞米松封闭后，再用50%葡萄糖加维生素B12热敷。
　　5、卫生宣教向患者及家属介绍早期腹腔化疗的必要性及其应用知识。尤其应讲明不良反应，告知用药后可能发生的反应、配合要点及注意事项。
　　三、体会
　　晚期胃瘤患者术后早期腹腔化疗的治疗结果和安全，与护理人员正确的操作、观察和护理密切相关，应特别细致慎重。护理人员应全面了解和掌握化疗药物的药理作用和毒性反应，了解和掌握毒性反应发生的时间特点及症状，把好每一环节，加强各项护理措施；同时，要进行必要的卫生宣教工作，取得病人配合，确保预期治疗结果和病人安全，以延长晚期胃癌患者的生存期，使病人在得到很好治疗结果的同时，将副作用降低到很低限度。