胃癌淋巴结

由于近年来医疗诊断技术的进步，早期胃癌诊断比例显著上升，这有助于探索早期胃癌的各种缩小手术。另一方面，对于进展期胃癌，常会出现相应的转移症状，则追求比以往手术完全医治度更高的术式。
　　一、胃周淋巴流向
　　不同部位的胃癌从原发灶向周围淋巴结转移时，呈现出不同的状态。以下分别阐述由胃上部和下部起始向腹主动脉周围的淋巴流向和转移状况。而胃中部癌的淋巴流向则介于其间。
　　(一)胃上部起始的淋巴流向　胃上部起始的淋巴流向沿胃左动脉、腹腔动脉到腹主动脉。贲门左侧的淋巴沿左膈下动脉向下直达腹主动脉周围；或可经脾门，沿脾动脉、腹腔动脉到腹主动脉周围；还可沿胃后动脉，经脾动脉、腹腔动脉到腹主动脉周围。此外尚可经由左肾上下淋巴结，通过腹主动脉后方的乳糜池和胸导管到腹主动脉周围。
　　(二)胃下部起始的淋巴流向　胃下部的淋巴流向相对较胃上部复杂。其主要通路是：从幽门部淋巴结起始，经肠系膜上动静脉根部淋巴结径路；经胃左动脉根部淋巴结，肝动脉前部淋巴结和脾动脉旁淋巴结到腹腔动脉根部淋巴结径路；经肝门部淋巴结，胰头前后淋巴结和肝动脉后淋巴结径路。同时这些径路间亦形成相互交通网络，再达左肾静脉周围的腹主动脉周围淋巴结。淋巴细胞流向的研究显示，无论从胃下部的小弯侧还是大弯侧始，第三站淋巴结(No.11，12，13A，14V)与No.16淋巴结中，标识淋巴细胞的检出比例都较高。这一事实符合胃下部到第三站淋巴结和第四站淋巴结的径路间存在着复杂淋巴通路的结论。
　　二、胃癌淋巴结转移的可能与转移部位
　　虽然胃上部癌与No.16组淋巴结的关系较为密切，但是否转移的可能更高还未有一致意见。米村报道胃上部癌No.16淋巴结的转移的可能是12%，而胃中部和下部癌的转移的可能仅为4%和7%。但是德田等行超完全医治术后，发现浆膜面阳性病例的No.16淋巴结转移的可能胃上部、中部和下部癌都在25%左右，没有明显差异。另外桥本对已有浆膜浸润者行No.16淋巴结廓清，结果是胃上、中和下部癌转移的可能分别为25%、16%及26%。胃上部和下部癌之间亦未见明显差异。另有报道No.16淋巴结廓清病例中，病理证实第四站淋巴结转移(N4)的频比例在胃上部癌33%，胃中部癌26%和胃下癌19%，胃上部癌略高。由此可认为胃上部癌的No.16淋巴结转移的可能比胃下部癌略高或者相同。
　　至于胃上部的淋巴流入腹主动脉周围淋巴结的部位，籍RI淋巴流图研究，认为经左肾静脉旁的腹主动脉外侧淋巴结(No.16 a2 lat)和左隔下动脉根部淋巴结的活性值特别高。临床发现胃上部癌No.16淋巴结高转移的可能部位亦以No.16 a2 lat多见。值得注意的是，虽然No.16 a2 lat与转移有较密切的关系，但实际上骑跨腹主动脉左右的转移并不少见。因此对胃上部癌的廓清虽以No.16 a2 lat为中心，但仍应行从腹腔动脉根部下缘开始到肠系膜下动脉根部的No.16 a2和b1的lat-pre-int清扫。
　　胃下部癌的腹主动脉旁淋巴结转移不仅限于腹主动脉与下腔静脉间淋巴结(No.16 a2和b1的int)，也可见于腹主动脉外侧淋巴结。同样胃下部癌的完全医治范围不能仅限于No.16 a2淋巴结，而应作更广范围的No.16 a2和b1的淋巴清扫术。
　　三、胃癌腹主动脉周围淋巴清扫
　　(一)No.16淋巴结阳性病例的远期效果评估
　　Keighley等报道，N4淋巴结的摘除清扫，即使达到治疗性切除，其生存期限的中位值也只不过4.5个月，比有远处转移的姑息性切除生存期限只多3个月，认为N4淋巴结的摘除除可供判断正确的临床分期外，无其它意义。但他们所指的N4淋巴结是指腹主动脉前和肝门部淋巴结，与日本所言之腹主动脉周围淋巴结是有差别的。而且摘除性清扫与完全医治性清扫两者结果不能作单纯的比较。
　　(二)D4清扫效果的评价　
　　将No.16清扫病例与非清扫病例的远期效果进行回顾性比较的报道不少。将D4清扫组的远期效果与D2清扫组相比，StageⅡ～Ⅳ的各组均有良好效果，SE、N。组；M、SM、N2组；MP、SS、N2组以及SE、N2组的3～5年生存的可能有明显差异，认为系D4清扫术除去了残存于腹主动脉旁淋巴结的微小转移灶所致。另外，1996年北村等就胃癌D4扩大清扫的适应证与预后进行总结报道，其中不同临床分期胃癌D4与D2术式，5年累计生存的可能分别是Ⅰ+Ⅱ期为79%和78%；Ⅲa期是61%和56%；Ⅲb期是38%和19%；Ⅳa期基本相同。因此可见，Ⅲ期病例行D4术具有良好的远期效果。
　　但D4与D2远期效果回顾性资料的比较存在“分期混杂”(stage migration)的缺点。即D2清扫中没有作第4站淋巴结的组织学检查，D2组(特别是N2组)中有可能还包含N4的病例。因此，就不能按严密的组织学结果行D2与D4的比较。
　　四、D4术后获长期生存的No.16淋巴结转移患者的特征
　　了解No.16淋巴结转移阳性患者长期生存(5年以上)的特征，对于界定D4清扫的适应证很重要。有作者认为，No.16淋巴结转移阳性的患者中，肉眼呈局限型、浆膜浸润程度轻者5年存活较多。太田等则认为癌肿局限于胃上中部，且No.16淋巴结转移个数较少的病例5年生存的可能较高。
　　(一)No.16淋巴结转移个数　No.16淋巴结转移个数在2个以下的5年生存的可能比3个以上者高(50%对4.6%；P＜0.05)。但5年生存者(5例)癌肿部位、肉眼分型、组织学分型均无差别。浸润深度MP 2例，SE 3例，5例中转移个数在2个以下的是4例，而这4例中有3例部位是16 a2和lat部，1例是16 a2的int部。这4例中有1例术中可见No.16淋巴结有明显转移为N4，组织学上却有6个No.16淋巴结可见转移，术后6年无再燃仍存活。总结发现5年生存患者中No.16淋巴结转移个数较少(3个以下)，属Borrmann Ⅱ型，肿瘤的长径略小的病例较多见，并且从5年生存病例的淋巴结转移部位来看，第一站、第二站淋巴结阳性，而第三站淋巴结阴性的约占半数。关于后者，北村等也同样指出N3阴性病例的远期效果良好。
　　(二)肉眼淋巴结转移(N)　以上No.16淋巴结转移阳性病例D4清扫术后长期生存的特征多是由术后病理学检查结果所判断和决定。但外科医生术时无法预知病理学结果，必须在术中肉眼判断转移程度，作出D4清扫与否的决定。因此，有必要对肉眼判断的结果与远期治疗结果的关系进行研究。一般认为术中作N2判定的5年累计生存的可能要高于N3、N4的判定。对于判作N2，即肉眼腹主动脉旁淋巴结未见有转移的，由于组织学上有微小转移灶存在的可能(N4)，而行D4清扫术，属预防性D4清扫。另外，对认为N4的患者，即肉眼观察腹主动脉旁淋巴结肿大硬化，肉眼下癌肿无残余的完全医治手术(完全医治度B)进行D4清扫，属治疗性D4清扫。有报道No.16淋巴结转移病例中预防性D4清扫要比治疗性D4清扫有更好的远期效果。北村等也报道了判断为N0～N2，但作D4清扫证实No.16淋巴结转移阳性的5年累计生存的可能是24.1%，较之判断为N4的6.7%的5年生存的可能要好得多。
　　(三)淋巴结转移程度与No.16阳性淋巴结平均个数　进一步分析D4清扫中，肉眼判断不同淋巴结转移程度(N)的No.16淋巴结阳性比例与阳性淋巴结平均个数，结果是N2、N3及N4分别为10%，2个；27%，8个及73%，9个。也就是说，判断N2，而作预防性D4清扫，组织学的No.16淋巴结转移的可能低，即使有转移，其个数也很少，远期效果良好。如判断N4行D4清扫，当然组织学上No.16淋巴结转移的可能高，转移的个数也多，远期效果不良。在同一研究中，作N3判断的No.16淋巴结转移阳性比例较N2为高，转移个数多，远期效果也不好。高桥等报告了N3阴性、N2阳性的病例第四站淋巴结转移个数较少(转移的可能34.9%)，N3阳性的、N2阳性的病例第四站淋巴结转移个数较多(转移的可能90.1%)，远期效果极差。这一研究提示虽然肉眼判断与组织学检查结果不同，但前者仍具有较大的指导手术的价值。
　　五、D4清扫术后并发症
　　D4廓清术后近期并发症的发生的可能有较D2和D3增高的倾向。在初期D4清扫中，全胃切除后因缝合不全产生诸如微小漏之类的并发症较多(19%，13/68)。特别是Stage Ⅳ的超晚期病例，D4清扫时行左上腹内脏全切除，术后吻合口漏的发生的可能较高。因此对于超晚期的癌肿应避免勉强地超扩大清扫。
　　至于D4清扫术后远期并发症的报道很少。D4清扫时，如完全切除神经丛，会导致慢性腹泻和营养不良；但术中如在不降低完全医治度的前提下注意保护神经丛，这些并发症可以避免。一研究D4清扫组与非D4清扫组术后生活质量(QOL)的报告显示，两者未见差异。
　　对术后淋巴漏要十分注意。行腹主动脉旁淋巴结清扫时，特别强调切离端的结扎。还有，肉眼可见的淋巴漏应予处理。