胃癌在我国的发病的可能较高,目前在临床上对于胃癌的治疗中手术仍是主要的治疗手段,再配合以术中、术后的化疗及放疗。尽管近些年对胃癌的认识不断提高,但仍对术后的复发及转移难以形成有效的防治,术后5年成活比例不理想,且胃癌在治疗前后常会出现转移现象。
一、胃癌腹腔淋巴道复发的诊治
胃癌术后腹腔淋巴结复发与患者术前有无胃周或腹腔内淋巴结转移,以及胃癌手术时对淋巴结清扫的是否完全有关。
(1)腹腔淋巴结复发的可能:1966年全日本统计,淋巴结复发的可能10%。一般报道1.9%-11.7%。
(2)腹腔淋巴结转移的原因及途径:恶性肿瘤细胞比正常组织容易离散。是由于瘤组织含钙低,癌组织释放透明质酸酶,肿瘤组织间液含有高的溶酶体及组织蛋白酶促使瘤细胞自肿瘤实体 离散,以阿米巴样运动穿透基底膜和结缔组织间隙。毛细淋巴管通透性高,一般无完整基底膜,在内皮细胞间有暂时的裂隙 ,使瘤细胞易于以阿米巴样运动穿进入淋巴管内。国内齐春莲等报道进展期胃癌125例,其中20例有淋巴管癌栓,占16%。而无淋巴管癌栓者105例,占84%。前者淋巴结转移的可能100%。后者为70.48%。
瘤细胞在淋巴管内以单个瘤细胞或瘤细胞30~60分钟即可到达淋巴结中间窦及髓窦增殖。有时瘤细胞可绕过淋巴结在下站淋巴结转移,称跳跃式转移。一般认为淋巴结有机械性过滤作用和生物性屏障作用,即瘤细胞可被淋巴结免疫反应杀灭。故不是说所有的淋巴结均发生转移。有关这方面的解释有Paget提出的"种子和土壤"学说及Ewing提出的"动力学"假说。前已述及淋巴道内的转移瘤细胞除主要来源于原发病灶直接侵入淋巴管至淋巴结外,血循环中瘤细胞可通过组织间隙侵及淋巴管到淋巴结。进入静脉循环的瘤细胞能在肺内形成第一转移灶,可以进一步形成第二及第三转移灶。
(3)胃癌病人淋巴结转移度的研究:众所周知,分析胃癌淋巴转移及复发淋巴转移数量,对胃癌预后判断及指导其进一步治疗具有更大的重要性。故国外报道:在338例胃癌手术病例中共检出附属淋巴结10134个,每例病人平均约30个。根据每例胃癌病人转移淋巴结的个数与检出的淋巴结总数之比例,称之谓淋巴结转移度。将上述病人按转移度分为0%、-25%、-50%、>50%四组。随访转移度0%组5年生存的可能为73%;-25%组为43%;-50%组为22.6%;>50%组为7.4%,表明5年生存的可能随着淋巴结转移度上升而下降,此外随着转移度的上升,窦组织细胞的增生减少。胃癌间质淋巴细胞的浸润随着转移度的上升而减少。肿瘤的深度与胃浆面的侵犯程度与与转移度的上升呈正比关系。所以,淋巴结转移度是一个良好的断判预后因素,结合其它因素,能较好地表现胃癌生物学特性。
(4)临床表现:由于复发淋巴结的部位不同,其临床表现也不同,如在腹膜后腹腔动脉及腹主动脉周围的淋巴结复发,常表现为腰背痛,不能仰卧平睡,呈躯体前屈坐位。若胰头及胆管下端淋巴结复发肿大,可表现进行性阻塞性黄疸症候群,横结肠及小肠系膜淋巴结复发,表现不同程度梗阻,有时腹部扪到包块。
(5)诊断:除临床体查外,应用B超或CT检查,一般不难确诊。
(6)治疗:胃癌术后腹腔淋巴结复发,多见于首次手术时淋巴结清扫不完全遗留淋巴转移灶发展肿大,或者由于第一或第二转移灶的淋巴结转移。故再次手术清扫淋巴结的难度较大。一般除了为解除肠道或胆道梗阻手术外,多采取放疗或化疗等治疗。如为了解除梗阻手术时亦可同时用金属夹钳夹标记出淋巴结复发的范围,以便于实施准确的放疗。亦可置入所属血管药泵进行术后动脉化疗,效果比一般静脉化疗要好,且毒付作用较轻。
二、胃癌腹腔化疗的护理
为提高患者的生活质量和延长生存期,我们多在胃癌完全医治术后1周内进行腹腔化疗,在严重手术创伤和巨大体能消耗的情况下,加上化疗药物的剧烈毒性作用,病人身体虚弱,免疫机能低下,如护理上稍有不慎,病人可因种种并发症而危及生命。因此,加强安全护理显得尤为重要。笔者总结临床的护理经验,对晚期胃癌术后腹腔化疗患者的安全护理问题作一探讨。
1、常见药物及主要毒性反应
1.1 药物及治疗方案 阿霉素,于疗程开始的第l、7日给药。顺铂,于疗程开始的第2、8日给药。VP-16,于疗程开始的第4、5、6日给药;给药方式:由术中腹腔内预置的硅管中滴入,8日为一疗程。
1.2 主要毒性反应 化疗药物所致的毒性反应主要有:(1)组织坏死;(2)胃肠道反应如剧烈的恶心、呕吐、腹痛、腹泻;(3)明显的骨髓抑制;(4)肾脏损害(以顺铂很为明显);(5)心肌损害致心肌炎;(6)皮肤粘膜反应如脱发、口腔溃疡等(以阿霉素很为明显)。药物局部刺激引起的反应有:腹痛、腹胀、便秘、呃逆、肠粘膜坏死脱落、肠出血等。
2、护理方法
2.1 谨慎操作,保证安全
(1)将化疗药物按程序稀释于200ml生理盐水中,连接腹腔预置的硅管缓慢滴入。
(2)给药前用生理盐水冲管5min,确定无渗液后再给药,给药后再用生理盐水冲管5min,以防硅管内药液残留。给药后每15~20min翻动病人一次,共8~10次,使药液均匀分布于腹腔内以达到治疗结果。
(3)给药后应扎紧硅管并包以无菌纱布,以防渗漏及污染;硅管应妥善固定,防止拖拉致硅管脱出。
(4)顺铂遇光后会增加毒性,应采取避光措施。
(5)拔管时,应用手反折并捏紧硅管,轻轻松动,慢慢拔出,当末端接近腹壁时应快速拨出,防止末端药液渗入组织间引起组织坏死。
(6)加强自我防护,抗肿瘤药物有癌诱发和致癌作用,在配药、给药过程中,应避免药物与皮肤粘膜直接接触,不慎接触药物应用生理盐水及清水反复冲洗。凡与药物接触的用具及病人排泄物,均应进行消毒处理。
2.2 病情观察
(1)观察给药过程是否顺利,有无药液外渗,如有应立即停止给药,更换注入部位并更换床单,药物接触部位用肥皂水和清水反复冲洗,并进行局部封闭(地塞米松5mg+普鲁卡因1ml+NS10ml),再用50%硫酸镁局部湿敷24h。
(2)观察给药后病人发生毒性反应的时间和程度,以指导治疗并为掌握科学用药时间提供依据。经观察,腹腔化疗药物吸收较慢,一般在给药后8~12h发生反应,如在上夜给药,反应发生在次日白天,既有利于病人休息,又能减轻夜班护士工作量。
(3)观察病人生命体征变化及各项检查结果,掌握病情有利于合并症的预防;定期留取标本送检,加强心、肝、肾功能监测,预防和减轻化疗药物对机体组织器官的损害,每2日检查血象1次,每周查心电图1次,以便早发现病情变化,为治疗提供依据。
(4)观察腹部情况变化及胃肠道反应、观察尿量及排便情况,以估计病情,保证安全。
2.3 预防合并症
(1)做好基础护理,保证病人舒适和口腔清洁,预防褥疮及口腔溃疡。
(2)记录出入量,以观察病情变化,为补液提供参考指标。
(3)维持尿量,水化尿液。为促进药物排泄,减少肾脏损害,每日入量维持在5000ml以上,尿量维持在3000ml以上。在保证足够入量的基础上而尿量仍少者,应按医嘱给予利尿剂如速尿或甘露醇。
(4)碱化尿液。为预防化疗药物在酸性环境下易形成结晶体影响肾脏排泄,增加肾脏毒性,应于每次排尿后测定尿pH值,当尿pH值<6.5时,应即输入5%碳酸氢钠碱化尿液,以促进化疗药物的排泄,减少肾脏损害。
(5)静脉营养支持,以防病人体能消耗过大而致切口不愈,补充液体以纠正因剧烈频繁呕吐所致的水、电解质紊乱。腹胀、便秘多因腹腔化疗药物刺激引起肠蠕动减弱所致,可腹部热敷,风油精按摩腹部以刺激肠蠕动,必要时给予缓泻剂及1、2、3灌肠(50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml,温度38℃)。呃逆给按压合谷、内关穴,或用中药柿蒂煎水服。如大便中见大量脱落肠粘膜或出血应配合医生及时处理,以策安全。
2.4 卫生宣教 向患者及家属介绍早期腹腔化疗的必要性及其应用知识。尤其应讲明不良反应,告知用药后可能发生的反应、配合要点及注意事项。
晚期胃瘤患者术后早期腹腔化疗的治疗结果和安全,与护理人员正确的操作、观察和护理密切相关,应特别细致慎重。护理人员应全面了解和掌握化疗药物的药理作用和毒性反应,了解和掌握毒性反应发生的时间特点及症状,把好每一个环节,加强各项护理措施;同时,要进行必要的卫生宣教工作,取得病人配合,确保预期治疗结果和病人安全,以延长晚期胃癌患者的生存期,使病人在得到很好治疗结果的同时,将副作用降低到很低限度。
* 温馨提示:本院案例真实有效,只供业内专业人士研究使用,不作为用药指导和对患者的承诺保障。