胃癌会不会痛

    胃癌发展到一定程度，会出现疼痛的现象。疼痛是胃癌患者尤其是中晚期胃癌患者的主要症状之一，疼痛机理主要有以下两个方面：一是胃癌细胞浸润或侵犯邻近血管、神经、淋巴管、软组织、内脏和骨组织，对其压迫或刺激，从而产生疼痛.二是胃癌肿瘤本身所产生的一些化学致痛物质、肿瘤的代谢产物、坏死组织分解产物等刺激痛觉感受器产生疼痛。
    胃癌疼痛的诊断主要依据患者的临床表现，病史，疼痛评估，体格检查和实验室检查。患者的病史，尤其是疼痛史对诊断非常重要；全面的体格检查，尤其是神经系统、运动系统和消化系统的检查有助于判断胃癌疼痛的病因、机制，疼痛的部位、性质、范围；实验室检查不仅有助于病因和解剖结构的诊断，还可提供机体功能和器官功能状态(肝、肾功能)，为疼痛治疗提供依据。疼痛的诊断很好包括疼痛的解剖部位、胃癌疼痛的机制；多个部位和多种机制的疼痛应当分别列出。疼痛程度VAS大于7，是疼痛的急症，需要即刻镇痛治疗。
    应用现有的抗肿瘤治疗和镇痛治疗可使绝大部分胃癌疼痛得到控制。药物是治疗胃癌疼痛的主要方法，世界卫生组织(wH0)在1986年提出了癌痛的“三阶梯”治疗方案，即根据胃癌疼痛的程度选择不同的药物治疗，经过20多年的临床实践，基本原则仍然有效，其重要意义在于强调了止痛药是大多数癌症患者止痛的关键，强调了强阿片药是多数患者止痛不可缺。胃癌疼痛必须得到治疗，没有任何理由忽视和延缓疼痛治疗，在疼痛诊疗中禁止应用安慰剂，试图应用安慰剂来判断患者是否有疼痛或判断药物的镇痛效果是伦理不允许的，也是不科学的。有效镇痛的标准是疼痛强度数字评估法<3或达到0，24小时疼痛危象次数<3，24小时内需要解救药物次数<3；患者能够无痛的睡眠，静息状态下无痛，活动时无痛更理想，目标是提高患者的生活质量。随着胃癌疼痛的基础和临床研究进展，疼痛诊疗专业科室一疼痛科的建立，为疼痛的规范化诊疗提供保障。随着疼痛知识的丰富，治疗方法的拓宽，尤其是疼痛机制的不断阐明，癌痛一定能够得以控制。
　　一、wHO“三阶梯”治疗方案
　　wHO癌痛“三阶梯”治疗方案的核心是根据胃癌疼痛程度不同，应用不同的镇痛药物和辅助药物进行治疗。尽管有许多新药和新剂型出现，实施过程中有些方法和细节有些变化，三阶梯癌痛治疗方案仍然是癌痛治疗的主要方法。
　　1、轻度胃癌疼痛(NRS或VAS评分小于3)以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药物(NSAIDs)为主进行治疗。对乙酰氨基酚是很安全的非甾类消炎药，属于非酸类，极少引起胃肠道、肾脏和血小板不良反应，血浆蛋白结合比例低，不会与其他药物竞争血浆蛋白而导致不良反应增加，几乎与其他所有止痛药合用呈止痛相加而不良反应不相加的效应。很大剂量4000mg／d，长期大剂量应用可引起肝脏损伤，尤其是用量大于4000mg／d或原有肝功能损害的患者。
　　非甾体抗炎镇痛药物(NSAIDs)对炎症性胃癌疼痛、骨痛和某些内脏疼痛有效，长期应用需高度关注其不良反应。辅助药物包括抗惊厥、抗抑郁和抗焦虑药物对神经病理性疼痛有效，对疼痛的情绪、心理等成分有效，与对乙酰氨基酚和NSAIDs药物有协同或相加作用。
　　2、中度胃癌疼痛(．NRS或VAS评分4～7分)应用弱阿片类药物，可待因、二氢可待因(IItydroc()done)和曲马多进行治疗。这些药物多为短效，常与对乙酰氨基酚做成组方药物，限制了其用量，即或是增加剂量，镇痛强度并非相应增加，尤其是可待因需要在体内代谢成为吗啡发挥作用，许多人缺乏转换酶。辅助药物应用同上。
　　3、重度胃癌疼痛(NRS或VAS评分大于7分)应选用强阿片类药物治疗，例如吗啡、羟考酮、二氢吗啡酮(Hydromorplaone)、左啡诺(Lev()rphan01)、芬太尼和美沙酮等。长期应用很好应用缓释剂型，以维持有效的血药浓度，减少不良反应。
　　“三阶梯”镇痛的给药原则是口服、按时、按阶梯、个体化和细节化。
　　①口服或经皮、经黏膜给药是人类吸取外界物质很经典途径，方便易行，耐受好，剂量易于调整，血药浓度稳定，更不易成瘾、不易耐药，患者可自行使用，依从性好，临床上多治疗；
　　②按时给药，而不是按需给药，即按照规定的间隔时间给药，无论给药当时患者是否发作疼痛，可维持有效的血药浓度，减少血药浓度的波峰和波谷，保证疼痛连续缓解，降低不良反应；
　　③按阶梯给药是按照疼痛程度选择镇痛药物，剧烈疼痛直接应用阿片类药物；
　　④个体化用药非常重要，患者对麻醉药品的敏感度有明显的个体差异，对药物的反应和耐受相差很大，需要个体化给药，因而阿片类药物并没有标准用量，凡能达到很大镇痛效果，很少不良反应的很低剂量就是有效剂量；
　　⑤注意细节化强调预防和治疗药物的不良反应，这些不良反应是导致镇痛失败和患者更加痛苦的主要因素。
　　“三阶梯”治疗方案是胃癌治疗的基本原则，临床上需要针对不同情况个体化应用，而不是机械性地从第一阶梯开始。辅助药物对于神经病理性疼痛更为重要，如抗惊厥、抗抑郁和抗焦虑药物对疼痛均有一定的治疗作用。
　　吗啡是治疗胃癌的主要药物，是镇痛药物的金标准，对中度及重度癌痛患者，吗啡具有无可取代的地位；事实上大多数癌痛患者迟早需要阿片类药物镇痛，根据疼痛情况早用比晚用效果好。鉴于非甾体类镇痛药物作用有封顶性，弱阿片类药的镇痛强度与剂量不成比例，增加弱阿片药剂量不能使其变成强阿片药，应用这些药物镇痛效果不佳时，与其增加这些药物的剂量，不如改用小量的强阿片类药物，这样即可达到镇痛效果，又可避免非阿片类药物和弱阿片类药物的不良反应。
　　选择镇痛药物时需要考虑疼痛的程度、性质、胃癌疼痛的可能机制，患者同时伴有的疾病，肝、肾功能，消化系统功能，用药史、药物的来源以及费用等因素。开始应用阿片类药物时应当考虑药物选择、给药途径、剂量滴定、给药频次、预防和治疗药物的不良反应。给药途径一般治疗无创或创伤很小的途径，同时考虑患者的依从性，陪护人员的协助能力。应用阿片类药物治疗疼痛一定要个体化，需要对药物剂量进行滴定，剂量滴定系根据患者的疼痛程度和是否应用过阿片类药物，首先给予常用剂量，根据疼痛缓解的程度，增加初始剂量的25％～50％，直至达到满意的镇痛。计算出24小时的用量后，换算成长效缓释剂型给药，同时准备即释剂型治疗爆发痛。滴定方法有口服和静脉。
　　wH0将哌替啶列为胃癌癌痛治疗不推荐的药物，因为哌替啶止痛作用只有吗啡的1／1O，其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性。口服哌替啶吸收利用效果低，多次注射给药，随着应用时间的延长，镇痛效果明显降低，不良反应明显增加，因而不适于胃癌癌痛治疗。
　　预防和治疗药物的不良反应在癌痛治疗中非常重要，常见的不良反应包括镇静、恶心、便秘，其他包括瘙痒，严重不良反应为呼吸抑制。在阿片类药物治疗胃癌癌痛过程中，应当正确认识有些药理学特点。
　　①耐药性系指反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治治疗结果果。与其他药物一样阿片类药物的耐药性是正常药理学现象，不影响药物的继续使用；
　　②躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状，事实上，所有药物都有依赖现象，很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状，并不妨碍继续有效地使用强阿片类药物；成瘾(心理依赖)的特征是患者持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。疼痛治疗时，阿片类药物是金标准。
　　“无痛”时，应用阿片类药物则是“毒品”。对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员不能合理使用阿片药物的重要原因，也是患者和家属拒绝接受阿片类药物治疗的主要原因。大量的国内外临床实践表明胃癌疼痛患者镇痛合理使用阿片类药，尤其是口服或经皮途径应用缓释剂，发生成瘾者极其罕见。