子宫颈细胞学及组织学异常的处理指南

    宫颈细胞的异常可能提示宫颈癌的发生，宫颈癌是女性很为常见的一类恶性肿瘤，对女性有严重的伤害。现介绍2008年美国ACOG（The American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG)有关宫颈细胞学及组织学异常的处理指南。
    一，A级证据
    1，年龄在21或以上的绝经前妇女，宫颈细胞学发现ASCUS（非典型鳞状细胞）：行阴道镜检查或查高危HPV或6、12个月复查TCT。
    2，HPV阳性的ASCUS、LSIL（低度病变）、任何年龄的ASCUS不除外HSIL（高度病变），建议阴道镜检查。
    3，HPV阳性的ASCUS、LSIL、ASCUS不除外HSIL等，阴道镜检查未发现CIN2或CIN3，6、12个月复查TCT或12个月复查HPV，无需治疗，复查仍有ASCUS或HPV阳性，重复阴道镜检查；连续两次TCT或1次HPV阴性，则转为常规普查。
    4，年龄在21岁或以上妇女，细胞学发现HSIL，可行LEEP或阴道镜检查，同时取颈管内膜检查；青春期或妊娠期妇女发现HSIL，建议阴道镜检查而不建议立即切除。非妊娠期妇女发现HSIL，当阴道镜检查不满意或颈管内膜发现任何级别的CIN，建议行诊断性切除（LEEP或冷刀锥切）。
    5，CIN2、CIN3治疗后，6-12个月查一次HPV DNA或每6个月查一次细胞学和/或阴道镜，对青春期女性建议行细胞学检查。HPV阳性或重复细胞学检查发现ASCUS及以上的情况，建议阴道镜检查。如果HPV阴性或连续两次细胞学阴性，每12个月常规细胞学检查，至少20年。
    二，B级证据
    1，21岁及以上的女性，ASCUS而HPV阴性或HPV情况不明而阴道镜检查阴性，可1年内复查TCT；ASUS患者，每6个月一次细胞学，共两次阴性可转为常规普查。
    2，青春期（21岁前）细胞学ASCUS、LSIL的女性，或者因ASCUS、LSIL、或AGC-NOS阴道镜检查组织学结果为CIN1，可每12个月复查一次。第一次复查仅HSIL及以上时，需行阴道镜检查，24个月复查期间发现ASCUS及以上者应行阴道镜检查。青春期女性没必要HPV检查，HPV阳性结果并不影响处理的选择。
    3，非妊娠期女性因ASCUS或LSIL而进行阴道镜检查时，如果未发现病变或阴道镜不满意者，应对颈管取样，移行区发现病变也需颈管取样。所有非妊娠期女性有HSIL，建议阴道镜或颈管取样，妊娠期女性不建议行镜管刮术。
    4，CIN1的妊娠妇女不需要治疗，而应随诊。
    5，21岁或以上女性，CIN1持续存在至少2年了，可以继续随诊或治疗。选择治疗时，如果阴道镜检查满意，可切除或消除（物理治疗）。如果阴道镜检查不满意、颈管阳性或以前已治疗过，则建议切除。
    6，妊娠妇女组织学证实CIN2或CIN3而排除了浸润癌，可产后6周内行细胞学和阴道镜检查评价，除非怀疑浸润癌，妊娠期不建议治疗，如果怀疑浸润癌，建议诊断性切除。
    7，诊断性切除后切缘或颈管取样CIN2、CIN3，则治疗后4-6个月进行细胞学及颈管内取样评估。持续存在或复发的CIN2、CIN3，可重复诊断性切除，如果再次切除困难，可行子宫切除。
    8，组织学诊断为CIN2、CIN3，而阴道镜检查满意的非妊娠期女性，可选择切除或消除（物理治疗）。如果未行阴道镜检查、颈管任何级别的CIN、阴道镜检查不满意、复发CIN2、CIN3等，建议选择切除。
    9，对AGC（非典型腺细胞）、AIS（原位腺癌）的妇女，建议阴道镜及颈管内取样及HPV DNA检查。对35岁及以上的妇女或小于35岁但怀疑颈管内可能有肿瘤（如不明原因的阴道出血、非典型内膜细胞等），建议宫内膜取样，第一次检查即可行阴道镜检查。妊娠期妇女不建议行内膜及颈管取样。
    10，有非典型颈管、内膜或腺细胞而组织学未发现CIN、腺体癌变的妇女，如果HPV阳性，6个月复查细胞学和HPV；如果HPV阴性，则12个月复查。复查中发现高危HPV或ASCUS及以上者，行阴道镜检查。如果均阴性，则转为常规普查。
    11，AGC倾向于肿瘤或原位腺癌的患者，除非已确定为浸润癌，建议行诊断性切除，要求有完整的标本及切缘，同时颈管取样，除非在妊娠期。
    12，CIN的初次治疗不建议行子宫切除。
    13，ASCUS、LSIL初次处理时，不建议行诊断性切除或消除。
    三，C级证据
    1，在21岁及以上的妇女有HSIL而组织学未发现CIN2、CIN3者，有三种选择：诊断性切除；复习细胞学、组织学及阴道镜结果，据此处理；如果阴道镜检查满意，颈管取样阴性，可以每6个月复查细胞学及阴道镜，共一年，在6或12个月细胞学重复发现HSIL，建议诊断性切除。连续两次阴性，转为常规普查。
    2，青春期女性有HSIL、阴道镜检查满意、颈管取样阴性、阴道镜活检无CIN2、CIN3，建议每6个月复查细胞学及阴道镜，共2年。如果发现细胞学HSIL或阴道镜有高级别病变持续1年，建议活检。如果HSIL持续存在24个月而未发现CIN2、CIN3，或阴道镜检查不满意，建议诊断性切除。连续两次细胞学阴性，转为常规普查。
    3，青春期女性组织学诊断为CIN2、CIN3-NOS，阴道镜满意，治疗或每6个月细胞学、阴道镜复查共24个月。如果为CIN2，建议观察。如果为CIN3、阴道镜检查不满意，建议诊断性切除。如果阴道镜病灶表现很差或细胞学HSIL、阴道镜高级别病变持续1年，建议重复活检，连续两次细胞学阴性、阴道镜表现正常，转为常规普查，如果是CIN3或CIN2持续存在24个月，建议治疗。
    4，非妊娠期妇女有HSIL或AGC-NOS，阴道镜组织学证实CIN1，有三种选择：诊断性切除；复习细胞学、组织学、阴道镜结果，据此处理；如果阴道镜检查满意、颈管取样阴性，每6个月细胞学、阴道镜复查，至少1年，在6、12个月复查重复有HSIL，建议诊断性切除。连续两次阴性转为常规普查。
    5，21岁及以上的妇女有非典型颈管细胞、内膜细胞、非特异腺细胞，建议阴道镜时行HPV DNA检查，组织学未发现CIN、腺样瘤变，而HPV DNA情况不详，阴道镜检查后建议每6个月复查细胞学，连续4次阴性，转为常规普查。
    6，宫颈活检诊断为AIS（原位腺癌），需行诊断性切除，以排除浸润癌，建议冷刀锥切因其能保留完整标本、充分评价切缘。锥切后，完成生育者，建议子宫切除。有生育要求者，如果切缘及颈管取样阴性，可保守治疗。想保守治疗者，如果切缘阳性或颈管取样中含有CIN、AIS，建议重复切除，每6个月复查细胞学、阴道镜、HPV DNA。所有AIS患者建议长期随诊。