原发性肝癌在临床上发病的可能居高不下，其中肝细胞癌占90%以上。CT对肝细胞癌诊断检测及定性诊断能力早已得到公认。但常规CT扫描由于扫描速度限制及病人呼吸移动的影响，对肝细胞癌诊断检测比例及定性能力尚有不满意之处。正是由于螺旋CT快速的扫描速度，没有呼吸性位置移动及在Z轴方向任何位置进行不同层距图像重建的能力，螺旋CT在肝细胞癌诊断的研究中得到了广泛的应用。
　　一、肝细胞癌诊断中的CT血管造影检查
　　螺旋CT是CT扫描技术上的很新进展，在螺旋CT扫描模式下，图像数据的采集是连续的，病人以恒定的速度进入支架，所以它消除了扫描层之间的间隔和扫描间歇时间，因为它能在一次屏气状态下完成整个肝脏扫描，相邻层之间的呼吸移动伪影得到消除。是将CT与血管造影技术相结合的一种检查方法，对肝内小肿瘤病灶的检出比例高于常规CT和血管造影，是对直径小于3cm的小肝癌，尤其是对直径小于1cm的小病灶很为敏感的一种检查技术。根据插管部位，增强扫描方法和原理不同分为两种：一种为动脉造影CT(CTA)；另一种为经动脉门脉血管造影CT(CTAP)。
　　CTA　检查方法：采用seldinger技术，经股动脉穿刺插管，将导管置于肝固有动脉或腹腔动脉干内；将导管固定后把病人移到CT检查台上，通过导管直接注射造影剂。造影剂多采用非离子型造影剂，用量为70ml(150mg碘/ml)，用高压注射器注射。当导管头置于肝总动脉时，造影剂注射速度一般为1.7ml/s；当导管头置于腹腔动脉时，造影剂速度多为2.0ml/s。注射造影剂3秒钟后开始螺旋CT扫描。扫描层厚5mm，床移速度5mm/s(即pitch=1)，5mm层距重建，重建后的横断面图像用很大密度投影法(maximum intensity projection;MIP)和被遮表面显示法(shaded surface display,SSD)两种方法进行三维重建。
　　CTA原理和HCC的CT表现：由于大多数肝癌为多血供型，主要接受肝动脉供血，其早期增强十分显著，大大扩大了与正常肝实质的密度差异，有利于小病灶的检出，另一方面，由于不同性质的病灶血供差异，其增强特征在CTA图像上可得到充分显示，从而有利于病灶的定性。大多数肝癌在CTA图像上表现为显著增强的肿块影。Takayasm等报道14例小肝癌(平均直径2cm)CTA检查，其中13例表现为高密度结节，1例表现为等密度。可见CTA对小肝癌的敏感性和定性能力都很高。Kanematsu等研究表明CTA三维重建图对于整个肝脏动脉全貌的显示及清晰度，常规血管造影明显优于MIP CTA和SSD CTA，但对于肝癌病灶的显示MIP CTA和SSD CTA明显优于常规血管造影。对于肿瘤供血动脉的显示MIP CTA优于SSD CTA和常规血管造影。如果螺旋扫描后用较小层距(2～3mm)重建横断面图像，则重建后的CTA图像明显优于5mm重建后的CTA图像。
　　CTAP　检查方法：经股动脉穿刺插管，将导管置于脾动脉或肠系膜上动脉内，病人送到CT扫描架上，先平扫一个单层图象，以确定肝脏上界，图像中心及大小。然后进行增强检查，造影剂量150ml，造影剂浓度50%(含碘150mg/ml，总共含碘22.5g)，注射速度3ml/s，注射造影剂30～35s后开始进行螺旋CT扫描，扫描层厚8mm，床移速度8mm/s(pitch=1.0)，扫描时间为24s左右，扫描时病人屏住呼吸。扫描完后容积数据按4mm层距重建得到横断面图像。在工作站上还可以将门静脉系统进行三维重建。
　　CTAP原理和肝细胞癌的CT表现：肝脏的血供以门静脉供血为主，约占70%，经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射造影剂后，在门静脉期大量造影剂随血液进入肝脏内，于门静脉期进行螺旋CT快速扫描，极大地提高了正常肝组织及门静脉系统血管的CT值，而肝细胞癌主要肝动脉供血，其CT值改变不大，因而两者密度差异大大增加，相应提高了小病灶的检出比例。文献报道CTAP为当前对肝脏病灶敏感性很高的影像技术之一，敏感性为81%～91%。在CTAP图像上，绝大部分病灶均表现为低密度缺损影，所以CTAP的特异性不高，使得定性诊断价值受到一定限制，故须结合其他影像方法。Soyer等报道20例HCC的CTAP检查，其中19例HCC病灶表现为低密度，1例表现为等密度。Takayasu等报道研究了88例小肝癌及35例早期肝癌的CTAP表现，发现85例小肝癌(平均直径2cm)在CTAP上表现为低密度，只有3例表现为等密度，敏感性高达96.6%；而35例早期肝癌(平均直径为1.5cm)在CTAP上只有23例为低密度，其余12例为等密度，敏感性只有65.7%。可见CTAP对小肝癌的检出比例很高，但对早期肝癌的检出比例相对较低，CTAP除了敏感性高的优点之外，其对肝内门脉血管及分支的显示远较常规增强CT清晰，即使小的癌栓也能被发现，肝癌与门静脉系统的关系也显示得非常清楚。近年来，CTAP已成为术前制定手术计划的具有重要参考价值的检查方法，有的医院已作为术前常规检查手段。
　　CTAP虽然对肝脏肿瘤的敏感性很高，但它的特异性较低，同时也有不少假阳性结果，即并非病灶引起的门脉期灌注异常。同样CTA也有一定的假阳性，原因往往是替代或异常肝动脉、肿瘤或肝硬化引起的血液动力学改变所致的灌注异常。近有文献报导将CTA和CTAP相结合来提高检测肝脏肿瘤的特异性和准确性，即提高定性诊断能力，减少假阳性结果。他们在病人股动脉里插入两根导管，一根置于肝总动脉，另一根置于肠系膜上动脉，分两次注射造影剂，分别进行CTA和CTAP检查，两者相隔10分钟，结果显示CTA和CTAP相结合虽然不能显著增加检测肝脏肿瘤的敏感性，但特异性和准确性得到了提高。
　　二、肝细胞癌诊断中的螺旋CT多期扫描
　　在螺旋CT出现以前，许多学者尝试用动态CT扫描来提高对HCC的定性诊断能力和检出比例，动态CT包括同层动态扫描和进床式动态扫描，前者主要用于HCC的定性研究，后者通过对所扫描区域不同时期(动脉期、门脉期及平衡期)的扫描，提高对病灶的检出比例。但由于动态CT扫描速度不够快，无法对整个肝脏进行扫描，并且无法得到真正的动脉期、门脉期CT图像，因而各个文献的报道结果亦有很大差异。螺旋CT的出现使得此项技术取得了革命性的进展，由于螺旋CT机在大部分病人身上可以在20～30秒时间内完成整个肝脏扫描，因此螺旋CT就有能力在动脉期和门脉期分别对整个肝脏进行扫描，得到真正的动脉期门脉期图像。
　　检查方法：先对整个肝脏进行螺旋CT平扫，确定扫描范围。然后通过高压注射器注射造影剂进行增强检查，造影剂一般采用非离子型造影剂，2ml/kg，用量为100～150ml，注射速比例为3～5ml/s，注射造影剂后于动脉期、门脉期进行螺旋CT扫描，根据情况可加扫平衡期或延迟期扫描。动脉期时间为20～50s，门脉期为60～100s，平衡期一般为注射造影剂2min后出现，或在4～5min时进行延迟期扫描。扫描层厚为8～10mm、pitch=1.0～1.5、5～10mm层距重建图像。
　　为了得到有效动门脉期图像，造影剂用量、速比例及扫描时间非常关键，许多学者对此作了专门研究。Mitsuzaki等研究了277位肝硬化病人，用不同的技术参数进行螺旋CT动脉期、门脉期、平衡期三期扫描。造影剂注射的速比例为2ml/s或4ml/s。再按不同动脉期延迟时间分4组：2ml/s，延迟30s；2ml/s，延迟35s；4ml/s,延迟20s;4ml/s，延迟25s。测定腹主动脉、正常肝组织和HCC的CT值。结果发现：主动脉及肝增强高峰值在4ml/s时出现较早，分别为24s，61s，而2ml/s时为36s，90s；主动脉峰值在4ml/s时为330H，2ml/s时为186Hu，4ml/s时主动脉峰值明显为高；正常肝组织峰值两者接近，分别为98Hu和92Hu；HCC与正常肝组织的的密度差都是在动脉为很高，4ml/s时密度差大于2ml/s的密度差，并且发现4ml/s，延迟25s肿瘤增强明显高于延迟20s。这些结果表明造影剂注射速比例提高及合适的扫描时间可以增强肝细胞癌的强化效果，造影剂注射速比例越快，动门脉期出现越早，同时说明许多文献提出的注射速比例3ml/s、延迟20s开始动脉期扫描太早了一点。我们在实际工作中也有类似体会。Frederek等研究了增强后肝动脉期的延续时间，他们用肝实质强化超过30%作为界限来定义动脉期的结束和门脉期的到来，造影剂用量120ml，注射速比例3ml/s，结果表明动脉期大约延续到44s，并且发现不同病人之间有差异，特别是女性动脉期时间相对较早。另外一些影响因素有病人的体重、心功能、水合作用、肾功能、禁食时间以及肝脏血供状态。
　　螺旋CT多期扫描的原理和CT表现：由于HCC主要由肝动脉供血，并且大部分HCC为多血供型，因此典型HCC的螺旋CT多期扫描表现为：动脉期HCC的CT值迅速上升到峰值，并超过肝实质，表现为高密度强化；门脉期随着肝实质CT值上升，而HCC密度降低，HCC呈等或低密度；平衡期或延迟期HCC的密度下降快于肝实质密度下降，HCC呈低密度。由于螺旋CT多期扫描能检出传统门脉期增强扫描为等密度的HCC病灶，因此增加了HCC病灶的检出比例。Geum等研究了45个病人共81个结节型HCC，动脉期检测到67个，而门脉期和延迟期分别46和43个，动脉期检出比例明显高于门脉期，且有21个病灶只能在动脉期观察到。Barom和Choi等的研究也得到了相似的结果，动脉期对HCC的检出比例很高。虽然各人得到敏感性数值相差较大，分别为95%和84%。同时动脉期HCC和正常肝实质的密度差很大，所以动脉期HCC病灶显示像很为显眼。门脉期HCC一般表现为低密度，少数为等密度，因此它对HCC的检出比例很低，一般为60%～80%。部分文献报道少数HCC病灶在门脉期呈高密度，特别是一些动态CT多期扫描的文献中，其主要原因是定的门脉期扫描时间过早，他们在50～55s就开始门脉期扫描。螺旋CT多期扫描门脉期扫描时间应在60s以后，这样既能保证肝脏门静脉系统得到清楚显示，又能使大部分HCC因造影剂退出而变成低密度，有利于定性诊断，可以省却延迟期扫描。
　　三、延迟期扫描对部分肝细胞癌患者诊断的重要性
　　平衡期或延迟期扫描有时是必要的，一方面它可以提高定性诊断能力，主要用于HCC和其它一些如血管瘤、局灶性结节增生等多血管肿瘤和病变的鉴别诊断，另一方面它可以提高HCC的检出比例。Geum等研究了81个结节型HCC，其中7个(肿瘤直径0.8—3.9cm)只能在延迟期显示，占9%。HCC(一般为小HCC)仅能在延迟期显示的原因还不清楚，但它们常常发生在肝硬化较重、有门脉高压，肝实质强化较差的病人中。另外分化良好的HCC(常常是小肝癌)，有时候是少血供的，它们的肝动脉供血没有明显变化，而门静脉供血减少，因此它们在动脉期或门脉期往往是等密度或近似等密度，显示不明显。Ohashi等建议检测高分化HCC需要平衡期图像，因为平衡期高分化HCC由于门静脉血供的减少而呈低密度。因此对于高分化HCC延迟期扫描更为重要。Takayasu等研究早期HCC的CT强化表现，发现大部分早期HCC平扫、增强早期及延迟期表现为“等-等-等”和“等-等-低”强化类型，这表明延迟期对早期HCC的检测更为重要，虽然其敏感性仅为22%。而分化差的HCC往往是多血供型的，因此它们在动脉期显示得很为显目。另外，对于多血供型HCC，若它们在门脉期为等密度，延迟期扫描对于这些病灶的鉴别诊断至为重要。
　　综上所述，螺旋CT由于避免了呼吸运动引起的扫描遗漏、具有在选定位置及间隔进行重叠重建的能力以及扫描速度快速等常规CT无法比拟的优点，使其在肝细胞癌CT研究中得到了越来越广泛的应用。螺旋CT多期扫描是HCC扫描技术上的很新进展，正成为肝细胞癌早期诊断和定性诊断很有价值的影像方法之一。

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