原发性肝癌的诊断标准

如果患了肝癌一定要及时的检查，肝癌的诊断标准对与肝癌的防治是很有帮助的，及时的发现肝癌和治疗肝癌能够提高治疗机比例。
　　肝癌的诊断与分期标准
　　原发性肝癌(下称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤。肝癌的诊断，尤其是早期诊断，多依赖各种辅助检查。为了规范诊断程序和便于非专科医师掌握，有必要制订一个诊断标准。
　　肝癌是一个进行性发展的疾病，不同的病期所采取的治疗方案不同，预后亦不相同，所以亦应有一个关于分期的标准。1977年由笔者等提出的一个肝癌诊断及分型分期标准在全国肝癌防治研究协作会议上通过，被国内广大医务工作者采用。1990年编著《全国恶性肿瘤诊治规范》及1997年编著《新编恶性肿瘤诊治规范》时虽有少数文字上的改动，但基本内容延用至今已二十余年。20年来肝癌的诊断和治疗方面有了长足进步，诊断标准应予修改，治疗方面手术指征的扩大，非手术治疗的发展使肝癌分期的标准亦需作出相应的调整。
　　近年来，在一些会议或杂志上专家们发表的对诊断标准的主要意见是由于影像诊断的发展，不应再有单纯依赖afp诊断肝癌的标准，对于afp阴性的肝癌病例应作其它肝癌标志物检查等。而对于肝癌分期标准的意见则主要是以往的标准中ⅱ期的跨度过大。描述过简，不利于分别具体情况及应考虑与国际抗癌联盟所颁布的tnm标准接轨等。在1977年的肝癌诊断标准中确曾有一个单纯依靠afp诊断肝癌的标准，其表述为"afp>400μg/l，持续4周，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者，即可诊断为原发性肝癌"。这个标准是为了适应当时在大规模的肝癌普查中检出afp高浓度的病例所设。确实，真正符合上述标准的病例绝大多数为原发性肝癌，不过执行起来并不容易，因为活动性肝病就不易排除。而且，肝癌的诊断应包括定性诊断与定位诊断两个部分，即使按上述标准诊断了肝癌，但肝癌不能定位则无法进行手术切除、放射治疗、局部酒精注射等诊疗理念。诊断的目的是治疗，若不能适应治疗的需要，诊断就不能视为完善。
　　所以在1999年11月29日至12月1日召开的第四届全国肝癌学术会议上经过大家热烈讨论原则通过了一个新的肝癌诊断标准(见《中华肝脏病杂志》第8卷3期第135页对策研究栏)。此标准第一条是在afp阳性的基础上加上了影像学检查有肝癌特征性占位性病变。这就符合定性、定位两个方面的要求。当然afp阳性还需排除假阳性、有占位性病变还需具有肝癌的特征，应该是准确的。第二条阐述了afp未能达到上述大家公认的标准，不论其增高还是正常，皆应有两种影像诊断或两种肝癌标志物阳性加上一种影像诊断的证据。近年在临床工作中发现afp阴性的病例不断增多，这一条的设置是十分必要的。由于未能有afp阳性这样一个有力的诊断依据，所以在影像诊断方面应寻求更多的证据。或再增加其它肝癌标志物的诊断依据，不过其它肝癌标志物诊断的特异性不及afp，所以要求至少有两种较为可靠的标志物阳性，其目的自然是为了增加诊断的可靠性。第三条为晚期病例所设，肝癌的症状体征已经明确，加上转移病灶，又不是转移性肝癌应不致有误了。肝癌分期的目的是为了有利于选择治疗方案和估计预后。
　　考诸历史，早在1971年乌干达堪培拉的一次国际肝癌专题会上就曾提出了一个以肝功能与解剖位置为准的分期标准。其后日本的奥田邦雄则根据日本肝癌病人的特点另提出了一分期方法。
　　我国1977年提出的分期方法则是根据70年代初大规模的肝癌普查检出了许多临床前期肝癌的事实而提出的，即无症状与体征的肝癌为ⅰ期肝癌，有黄疸、腹水、恶液质或远处转移之一者为ⅲ期，介于两者之间的为ⅱ期。简明扼要且适用。当然，ⅱ期的跨度过大、又未能表述与门静脉癌栓，肝门及腹腔淋巴结转移等分期要素，与国际抗癌联盟所发布的tnm分期相去过远，故确应予以修订。tnm分期中的t是指肿瘤、n指肝门淋巴结、m指远处转移。t又依肿瘤是否大于2cm、有无血管浸润及是否在一叶等细分为t1~t4，然后再将不同的t、n、m组合成ⅰ、ⅱ、ⅲa、ⅲb、ⅳa、ⅳb六期。tnm分期十分细腻，尤其t的分期中t1~t3的分期取决于是否有癌周小血管的浸润，故实际上是一个建筑在病理检查基础上的分期。由于肝癌能作手术切除的病例不多，取得病理检查的机会少，故tnm分期在实际应用上颇多困难。尤其tnm分期中未考虑到合并肝硬化的情况，而肝硬化的肝功能情况更是制约治疗方案选择与估计预后的重要因素，故在第四届全国肝癌学术会议上我们汇总了一些专家意见提出了一个分期标准。新的分期标准应能大致与我国以往的标准及tnm标准相通，以便能利用以往的资料及参与国际学术交流。对于这个标准目前尚有不同意见，主要有：
　　(1)与国际接轨直接采用tnm分期、不必另拟分期标准。
　　(2)ⅰ期中应将直径<2cm的肿瘤列为ⅰa、ⅲ期中应将远处转移及肝功能child c级列为ⅲb。
　　(3)肝癌的分期标准中不必列入肝功能分级，可将肝功能分级情况另列。我们认为将肝癌进行分期的实用性在于帮助选择治疗方案，而严格的tnm分期在手术后方能建立，其实用性较差。tnm分期中只将肿瘤大小定为<2cm与>2cm，事实上一个直径3cm的肝癌与一个直径>10cm的肝癌预后绝不相同，这已为我国大量的临床实践所证实。
　　所以对我国的肝癌进行临床分期似乎应以符合我国国情而又大致能与国际标准相合为好。将直径<2cm的肝癌单列为ⅰa期的意见可取，因为其预后、特别是手术切除后的后果更好于2~5cm直径的肝癌，而且单列为ⅰa期亦正与tnm分期之ⅰ期相吻合。同理，将远处转移单列为ⅲb期亦与tnm分期之ⅳb期相吻合。是否应将肝功能分级另列?此问题的提出是基于有的肿瘤很小，无血管侵犯亦无转移，而肝功能不良应如何划分的难点。主张另列者认为尽管此类病人肝功能不良但其肝癌仍应属于早期。不主张另列者则认为合并肝硬化是肝癌有别于其它肿瘤的特点。肝功能的情况制约了治疗方案的选择，与预后关系甚大。发生在肝功能严重不良的基础上，即使是很小的肝癌，治疗乏策、预后不良，仍应属晚期之列。究竟应如何处理，中国抗癌协会肝癌专业委员希望各地专家提出意见，共同制定一个合乎国情而又能大致与国际接轨，实用性与可操作性皆强的我国肝癌分期标准。
　　AFP—肝癌诊断标准
　　AFP在诊断HCC中占有极其重要的地位，其特异性仅次于病理组织学检查。我国HCC患者中约70%AfP升高，且可在出现症状前6-12个月显示异常。根据多年经验，凡无肝病活动证据，可排除妊娠和生殖腺胚胎癌，AFPg500倒L持续1个月或 AFPg200硝L持续2个月者即可作出HClC(的诊断，并可作为反映病情变化和治治疗结果果的敏感指标。
　　但临床工作中，当AFlP轻至中度异常时尚需与良性肝病、尤其是慢性活动性肝炎相鉴别，其方法有：根据AFP与SC胛的一定值及其相互关系作出鉴别; 通过AFP异质体鉴别，两者虽均可检出AFP，但其糖链结构不同，在与植物凝集素反应时有不同的亲和性，北京中研太和医药有限公司;此外使用不同的 AFP单克隆抗体亦有助于鉴别。
　　病理组织学诊断是很可靠的诊断依据，但符合以下条件之一者也可做出肝癌的诊断：
　　①血清AFP水平g50(0∥L持续1个月以上或g2唰L持续2个月以上，并能排除妊娠及生殖腺胚胎癌，灵芝孢子油软胶囊;
　　②有肝癌临床表现，经核素扫描、超声显像、CT扫描、肝动脉造影、x线横膈征、酶学检查等有3项肯定阳性并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者;
　　③有肝癌临床表现，并有肯定的远处转移或肉眼可见的血性腹腔积液中找到癌细胞，并能排除继发性肝癌者。