肝癌放疗该不该做？

   一、概述
    目前，放疗已被普遍认为是完全医治肝癌的重要手段，常与其它诊疗理念综合运用来提高肝癌治疗结果。对大多数手术不能切除的Ⅱ期肝癌患者或肝硬化不严重的肝癌患者，放疗是值得选择且效果可靠的治疗手段之一。放疗能使肿瘤缩小，肿瘤相关症状改善，患者的生命延长，放疗结合中药可使放疗疗程更易于完成。
   二、肝癌放疗优点
    放疗具有创伤小、定位精确、并发症少等优点，临床应用于治疗肝癌具有显著的治疗结果。肝癌放疗有如下优点：
    1、放射源活度小(小于<10mci)，治疗距离短(5∽50mm)，因而在防护上方便、安全；
    2、没有防护屏蔽，大部分能量均能被组织吸收；
    3、因放射源距肿瘤很近，肿瘤接受的放射剂量远比正常组织高得多；放射线不需要从皮肤和正常组织穿达瘤区，瘤周正常组织损伤轻，操作得当可达到真正意义上的适形放疗；
    4、由于采用持续照射方式，治疗敏感度明显提高，适用于外照射放疗中低度敏感的肿瘤及外照射放疗失败的病例。
   三、肝癌放疗适应症与禁忌症
    1、肝癌放疗适应症
    (1)一般情况好，无严重肝功能损害和肝硬化，无黄疸、腹水，肿瘤局限而且发展缓慢，无远处转移的患者，可采用完全医治性放疗或经放疗使肿瘤缩小后行手术切除。
    (2)患者虽已有肝内播散或为弥漫型肝癌，但一般情况好，无黄疸、腹水，可行全肝移动条野放疗。
    (3)只要不是严重肝硬化伴有肝功能损害，就可行放疗治疗。
    (4)对肿瘤位于肝门区压迫所致的黄疸或腹水者，可对准肝门靶区适形放疗放疗，以期解除压迫，缓解症状。
    (5)肝功能评价为Child-Pugh A级者。
    (6)术后有局部小范围复发者及接受TACE后局部复发或残留者。
    2、肝癌放疗禁忌症
    (1)肝癌伴严重肝硬化或肝功能异常者。
    (2)弥漫性肝癌或巨大肿块型肝癌。
    (3)炎症型肝癌，病情危险，不宜放疗。
    (4)腹水是肝癌放疗的相对禁忌证，如对症利尿有效，可行放射治疗。
    (5)肝功能Child-Pugh评价为B或C级者。
    常见的肝癌患者做放疗的禁忌便是以上五点，除禁忌症多以外，放疗不良反应如疲劳、皮肤干燥、放射性皮肤损伤、白血球数或血小板数降低等情况，也限制了肝癌放疗的效果。专家指出，对于进展期肝癌的治疗，单一放疗不能取得理想治疗结果，必须配合中医药治疗减毒增效。
   四、让肝癌患者从放疗中获益
    让肝癌患者从放疗中很大获益，应做到以下五点：
    1、明确放疗是否能使患者获益
　　所谓的放疗指征是指肿瘤患者在经过放疗后能受益，这种受益可以是生存期的延长，或是患者痛苦症状的解除，生存质量得到改善。
　　2011年《中国肝癌分期与治疗指南》明确提出，中晚期原发性肝癌患者须接受放疗，但不推荐早期患者接受放疗。目前证据表明，只有中晚期原发性肝癌患者才能从放疗中获益。对于早期肝癌，通过手术切除、肝移植或射频消融，患者3年生存的可能为60%～90%，5年生存的可能为40%～60%，而立体定向放疗的3年生存的可能只有42%。只有不宜接受手术或射频消融且介入治疗碘油沉积不完全者，才考虑将放疗作为取代诊疗理念。中晚期肝癌患者的放疗指征是以禁忌证为排除标准的，因为没有临床证据显示其他治疗手段优于放疗。肝癌放疗的禁忌证是肝功能为Child-Pugh（肝功能分级标准）C级。
　　2、明确放疗目的
　　总体上，放疗目的可分为完全医治性、姑息性和辅助性（术前或术后），术后放疗应被视为完全医治性放疗的一部分。完全医治性放疗须达到3个标准：放疗剂量达完全医治量；放疗野外无临床病灶，并预防亚临床灶；副作用可接受。对于肿瘤局限在其所处解剖部位且无远处转移者，只要放疗剂量能达完全医治剂量，对周围正常组织不产生严重影响，就须争取完全医治性放疗。
　　未能满足以上3个条件者，都应被视为姑息性放疗。目前所报道的原发性肝癌放疗，除立体定向放疗外基本都属姑息性放疗。姑息性放疗目的是减轻疼痛、梗阻或出血等症状，或减缓肿瘤发展，从而有限延长生存期。医生在放疗前就应判断放疗目的，以权衡放疗可能利弊。
　　3、确定放疗靶区
　　靶区的勾划必须有动脉相、静脉相来作为参考；正电子发射体层摄影（PET）/CT和磁共振成像（MRI）对肝内外靶区的确定也有重要参考价值。
　　肝细胞癌出现淋巴引流区转移相当少见，因此，临床靶区（CTV）都不包括淋巴引流区。对于已出现淋巴结转移者必须包括其下一站的淋巴引流区，其余情况（如肿瘤局限于肝内，癌栓，肾上腺、肺转移等）的CTV为影像可见的病灶外扩2～4 mm。肝癌放疗野设计的一个重要原则就是要充分利用正常肝组织的强大再生能力。设计放射野时，很好能保留一部分正常肝组织不受照射，在大部分肝脏受放射损伤时，这部分正常肝能得到再生。但是，对正常肝体积超过700 cm3、肝功能为Child-
　　Pugh A、全肝的平均放疗量不超过30 Gy者，不必考虑正常肝的代偿性增生。
　　4、确定放疗剂量
　　确定放疗剂量的核心问题包括能否给予肿瘤完全医治量和肿瘤周围组织的耐受量以及每次的分割剂量（如果是非常规分割，如何换算为常规分割）。
　　对于肝细胞肝癌放疗的完全医治量尚无定论，综合目前能提供的临床资料，可能是＞75 Gy的常规分割量。全肝的耐受量视患者肝功能及每次分割剂量不同而定，正常肝的体积也是影响因素。
　　肝功能为Child-Pugh A者，全肝的耐受量为28～30 Gy的常规分割放疗，或23 Gy/每次4～8 Gy的低分割放疗。
　　对于肝功能为Child-Pugh B者，其肝脏对射线的耐受量明显下降。目前的三维适形放疗技术，很难做到使中晚期肝癌达到完全医治量，正常肝受照射不超过耐受量。
　　低分割放疗是将来的趋势，用什么样的公式把低分割放疗转换为常规分割放疗的等效剂量，仍无定论。有研究表明，每次剂量超过7 Gy，用线性二次方程（LQ）模式计算出来的等效剂量往往偏大，不宜用于生物等效剂量的换算，而且低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤。因此，任何形式的低分割放疗都属于临床研究，必须特别小心。
　　5、选择放疗技术
　　由于肝脏的呼吸运动，C型臂加速器调强放疗应用于肝癌仍存在诸多不确定性。肝癌的立体定向放疗已有不少报道，前提是肿瘤小、单发病灶、足够的正常肝。螺旋断层放疗的优点是适用于多靶区，结合使用四维CT可取得类似调强的效果。
　　呼吸运动是导致肝脏肿瘤在放疗过程中运动和形变的主要原因。目前，我们已采取了多种技术来减少呼吸运动带来的影响。以照射过程为例，可使用的技术包括门控技术、实时追踪技术、呼吸控制技术和四维CT等。每种技术往往还存在很多具体实施方法，如呼吸控制技术还包括主动呼吸控制方法、深吸气末屏气方法、无呼吸监控自主屏气方法和伴呼吸监控自主屏气方法。
　　肝癌放疗究竟选择哪种放疗技术，以国内现状而言，取决于每家医院所拥有的放疗设备。理论上说，图像引导下的放疗技术优于三维适形放疗，但缺乏这两种方法治疗结果比较的临床资料和循证依据。而且，图像引导下的放疗设备包含不同厂家生产的多种放疗产品，除C型臂加速器外，还有射波刀和螺旋断层放疗。
    三维适形放疗对中晚期肝癌的剂量很难超过66 Gy，由于正常肝对射线的耐受量低，肝内肿瘤大或肝功能差者的剂量只能控制在40 Gy左右，因此，三维适形放疗对中晚期肝癌患者只能达到姑息的效果。而采用射波刀的立体定向放疗，仅适用于肿瘤很大径小于5 cm者，尽管放疗剂量可达到完全医治量，但目前报道接受立体定向放疗的肝细胞癌患者，其生存情况不及接受射频消融、手术治疗者。螺旋断层放疗很大的优点是可同时照射多靶区，较常规放疗和常规调强放疗可实现适形度高得多的剂量分布，治疗范围大。
    由于不能手术肝癌患者绝大部分为多发，螺旋断层放疗很适合多发病灶者。韩国有研究报道，对同时存在肝内和肝外病灶（肺、肾上腺、软组织转移）者（平均每位3.5个病灶），断层放疗的中位生存期为12.3个月，接受放疗病灶的1年内局部控制比例为79%，且没有Ⅳ级副作用。