肝癌的病理学分类

原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌占绝大多数。
　　一、肝细胞癌
　　1、大体形态与分类
　　肝癌的大体形态往往因人而异，肿瘤的染色硬度、大小和生长型均有很大变异。多数呈灰白色，尤以细胞、纤维均较丰富者。部分可因脂肪变或伴坏死而显黄色，因含较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。癌节结的质地多与组织学有关，质软剖面平滑且柔软，常表现实体型癌。干燥、颗粒状常为梁状型癌特征。当前我国各地采用的大体分类是中华人民共和国卫生部医政司编的"常见恶性肿瘤诊治规范"(1991年第二版)中的原发性肝癌的大体分类：
　　(1)弥漫型：癌节结小，呈弥漫性分布，与肝硬变易混淆。
　　(2)块状型：癌结节直径>5CM，其中>10CM者为巨块型。常见亚型有：①单块型：单个癌块边界清楚或不规则，包膜完整和不完整；②融合块型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中常有散在的卫星结节；③多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。
　　(3)结节型：癌结节直径<5CM。常见亚型有：①单结节型：单个癌结节边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节；②融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在；③多结节型：多散于肝脏各处，边界清楚或不规则。
　　(4)小癌型：单个癌结节直径<3CM，或相邻两个癌结节直径之和<3CM。小癌边界清楚，常有明显包膜。
　　2、组织学形态
　　光镜下高分化肝细胞肝癌癌细胞呈多角形，胞浆丰富，颗粒状，嗜伊红，有时可见胆汁小滴。胞核较大，核膜厚，染色质多集中于核膜周围，核仁大而明显。分化差的肝细胞癌癌细胞明显异形，胞浆较少，嗜苏木素。胞核明显增大、深染、核浆比例增高。有时核膜反褶，胞浆内含、伊红染色的核内包涵体。可见核分裂相和瘤巨细胞。
　　癌细胞可排列呈梁状、腺样实体。肿瘤间质一般稀少，偶尔见有间质丰富者，称为硬化型肝细胞肝癌。在不足10％的病例中，瘤细胞胞浆因有大量糖原或脂质积蓄而为透明状，称为透明细胞型肝癌。近来发现与HCV感染有关的肝细胞肝癌中透明细胞癌几可达77．8％。一般认为此型肝癌预后相对较佳。有时肿瘤由梭形细胞或多核瘤巨细胞或破骨细胞样细胞构成，偶尔有骨或软骨形成，当肝细胞癌中瘤巨细胞超过一半者则为肝巨细胞癌。由于癌细胞索被平行的板层状排列的胶质纤维隔开，因而称为纤维板层型肝细胞癌，在我国较少见，约占1％，此型预后较好，多在儿童和青少年中发生，绝大多数发生在左叶，通常无肝硬化，切面中央可见星芒状纤维瘢痕，电镜下瘤细胞胞浆充满大量线粒体，近年有人报告在瘤细胞内查见有神经内分泌颗粒。
　　另外还有一些特殊的肝细胞癌，①交界性肝细胞癌，肿瘤分化高，膨胀性生长，肝索由2－3层细胞组成，有时伴腺泡形成；②蒂肝细胞癌，可能来自肝副叶或异位肝组织；③胆管内肝细胞癌，伴持续或间歇性黄疸，偶有胆道出血。预后差；④色素性肝细胞癌，少见，肿瘤切面灰黑色，癌细胞胞浆内含棕色色素。
　　肝细胞癌的病理分级主要根据Edmondson分级法，即：
　　Ⅰ级：癌细胞似正常肝细胞，胞浆明显嗜伊红色，有时见胆汁小滴。核浆比例接近正常，核圆规则，核仁明显，分裂相少，细胞排列成索梁状，索间血窦清晰，衬以单层内皮细胞。
　　Ⅱ级：癌细胞略异形，胞浆中颗粒明显，胞核较大，核浆比例增大，核染色深浅不一，核仁明显，分裂相多，常见腺泡状排列。
　　Ⅲ级：癌细胞异形明显，胞浆嗜苏木素，胆汁小滴少。胞核大而不规则，出现瘤巨细胞胞核染色质粗且不均匀，核仁多而明显。分裂相多，细胞排列不规则。
　　Ⅳ级：癌细胞形态变异大，有较多的梭形细胞，胞浆少，胞核大，核仁不规则，细胞排列紊乱松散，无一定结构。
　　3、免疫组织化学
　　肝细胞肝癌常有AFPα－1抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、fibronectin、转铁蛋白和铁蛋白的表达。而CEA和cytokercctin通常阴性或仅为局灶阳性。这些有助于别肝细胞性肝癌和胆管细胞癌或转移癌。肿瘤增殖细胞核抗原(PCNA)与肝癌分化有关，PCNA指数随肝细胞癌级别升高而增高。PCNA又与癌细胞侵袭性有关，在门静脉分支瘤栓和包膜外生长的肝癌细胞中PCNA阳性明显。Ras基因蛋白在肝癌中表达程度与肿瘤的侵袭、转移、复发相关，突变型P53蛋白常显示于晚期肝癌，与血清HBAg、HCAg以及肿瘤侵犯门静脉分支相关。nm23基因蛋白主要在无明显转移的肝癌中表达。Bcl－基因蛋白也在肝癌细胞中表达。肝癌细胞中雌激素和雄激素受体也有报道。
　　二、胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）
　　胆管细胞癌起源于肝内胆管上皮，约占原发性肝癌20％。其中60％发生于较小胆管，称为外周型胆管细胞癌。此型可伴有肝硬化。发生于较大胆管者称肝门型胆管细胞癌，与肝硬化无关，可早期出现梗阻性黄疸。胆管细胞癌可发生于任一肝叶，可分为结节型，块状型和弥漫型，而以单块型为多见。切面呈灰白色，位于肝表面者可见脐凹。组织学有管状腺癌、乳头状腺癌，而分化差的多形性、、印戒细胞型及粘液性少见。癌细胞呈立方形乃至柱状，癌细胞胞浆内可形成粘液，但不形成胆汁。间质纤维组织特别、丰富，腺癌癌巢在这样的背景中，分散或集群出现。免疫组织化学：cytokeration、EMA、CEA阳性。组织多肽抗原（TPA）胞质呈强阳性，HBsAg与AFP多呈阴性表达。
　　三、混合型原发性肝癌
　　在同一肝癌肿块内，肝细胞癌与胆管细胞癌同时并存时，称为混合性肝癌，较少见。
　　四、乳头状囊腺癌（Papiilary－cystic carcinoma）
　　颇为少见。多见于妇女，本癌多位于肝右叶，大多为多囊性，少数为单囊性，囊腔内容物多为粘液性，囊内壁粗糙，癌细胞高度异型性，常形成多数乳头样突起，隆起于腔内，癌细胞常突破基底膜侵入囊壁。一般认为来源于肝良性胆管囊腺瘤恶变，此型囊腺癌预后好于胆管细胞癌，肝叶切除术后，可存活1年半到5年。
　　五、肝类癌（Carcinoid）
　　胆管上皮具有少数嗜银细胞，肝内有可能发生原发性类癌，但罕见。光镜形态与其它部位类癌相似，电镜及免疫组化均见有NSE、Serotonin及其它肠道激素的分泌。预后明显较其它肝脏恶性肿瘤要好。
　　六、肝鳞状细胞癌
　　罕见，诊断时应首先排除来自转移的可能性。细胞多角形，彼此镶嵌，胞浆可呈嗜伊红毛玻璃样，有的细胞可见细胞间桥和角化珠，免疫组化角蛋白（ck）阳性。