原发性肝癌由于肝功能不良，凝血功能差，手术切除时创伤大，肝脏本身血流十分丰富，因此，术中失血较多，往往会因此导致休克或肝功能衰竭而死亡，尤其是切除半肝以上者出血更多，所以肝癌手术切除的关键问题是如何控制出血。
   1.术中大出血的多发部位和原因
     肝短、肝右、肝中和下腔静脉区域的肝癌切除，是术中容易引起意外损伤大血管、导致大出血的多发部位，术中应严加防范。并发大出血的主要原因有：
    (1)直接损伤肝内大血管：①术野显露差，误伤大血管：当瘤体巨大紧贴肝内大血管，特别是无完整包膜、周边呈浸润性生长的肿瘤，在切肝时，由于肿瘤的遮挡，可操作的空间受限，而肝静脉的管壁菲薄，极易捅破、撕裂或剪破而造成大出血。有的肿瘤虽不大，但其部位很深，视野狭小操作困难，容易撕破、剪破瘤体基底部的大血管，导致难以控制的大出血。位于第二肝门、中肝上段、腔静脉旁、肝尾叶等肝深部的肿瘤，术野显露差，术中处理不当极易出现险情。②过度牵拉肝脏撕破大血管：多见于右半肝或右后叶较大肿瘤切除时，当游离右肝周韧带及肝裸区，将右肝向左翻转显露术野时，如过度牵拉肝脏，极易撕裂该处的肝短、肝右静脉或右肾上腺静脉发生大出血。③肝解剖不熟，判断失误损伤大血管：多见于肿瘤大、部位深、肝内大血管受挤压、推移并紧贴于肿瘤表面的情况，如术者对肝内解剖生疏或操作不仔细，容易误伤深部大血管，如右肝切除时肝短静脉或下腔静脉的损伤，左内叶或左半肝肿瘤切除造成中肝或左肝静脉根部的意外损伤等。
    (2)肿瘤破裂：当术野有严重粘连，在手术探查或分离粘连时，若操作粗暴，极易分破肝组织或捅破瘤体而发生大出血，此时如乱行钳夹止血，必会造成肝脏或肿瘤更严重的破溃，导致难以控制的大出血。肿瘤破裂多见于肿瘤位于膈顶、肝裸区等显露困难的部位和TACE术后、再次肝手术或有肿瘤破裂史、肝周有严重粘连的病例。
     (3)肝创面或手术分离区的处理不当：多见于肝门区处较大的肝创面，或伴有重度肝硬化、凝血功能差，或术中处理不当，结扎大血管的线结脱落、漏缝、漏扎出血点或创面处理欠妥，虽经热纱垫、止血海绵等止血物填塞后血止，但处理不牢靠，术后继发大出血。
   2.控制出血的方法
   控制术中出血的关键是控制肝脏血流，常用的方法有：
(1)肝外血管结扎法：如作右半肝切除时，先在第一肝门处结扎右门静脉、肝右动脉和肝右胆管，然后做规则的右半肝切除；此法在解剖第一肝门时比较费时，手术时间长，如第一肝门有粘连时，分离血管困难，出血多，故现已较少采用。  
(2)常温下间歇阻断肝门切肝法：用胶皮管将肝十二指肠韧带全部阻断(包括门静脉、肝动脉和胆总管)，使肝脏暂时缺血，然后沿预定的肝切线直接切开肝组织，再边分开肝实质边结扎、切断所有管道。每次阻断时间15～20分钟，如肿瘤未切下可将橡皮管放松，间歇3～5分钟，然后再作第二次阻断，一般阻断1～2次，均可完成切肝操作。若合并肝硬化者每次阻断时间不超过15分钟。笔者常规应用此法切肝，操作简便，出血少，效果好。
(3)半肝肝门阻断法：如果肿瘤位于左半肝或右半肝，则可以行半肝肝门阻断。在横沟的前缘切开肝包膜，往下牵拉肝十二指肠韧带，用血管钳在肝包膜下仔细分离并向后方洞穿，套扎胶皮管，这样可根据需要套扎右半肝肝门或左半肝肝门，以阻断右半肝或左半肝的入肝血流。
(4)常温下全肝血流阻断法：对巨大肝癌需作广泛肝切除，或肿瘤虽小，但已侵犯门静脉、肝静脉或下腔静脉等，应用上述控制出血法难以完成肝切除，可以在常温下同时将肝上和肝下的下腔静脉、第一肝门完全阻断(必要时可同时阻断腹主动脉)，然后在无血情况下切除肝肿瘤。此法对机体的生理、生化和凝血功能影响较大，对合并肝、肾功能不全、动脉硬化、心脏病和高血压的患者及老年人，应列为禁忌。
   3.术中出血的处理
   肝手术中并发大出血多属于突然性意外，术者首先应保持镇静和沉着，正确判断大出血的可能来源，及时采取正确的止血措施，才能有效地止血。
  (1)肝短静脉或下腔静脉损伤出血：肝短静脉是肝后腔静脉前侧壁上从肝侧回流至下腔静脉的数根细小静脉，数目不定。当肿瘤位于右半肝、右后叶或腔静脉旁做右侧肝切除时，易损伤这些静脉，此时不应慌乱钳夹或填塞纱布，应在指压破口的同时吸净术野积血，直视下用细针线直接缝合，也可用辛氏钳将下腔静脉破口纵向夹住，再仔细缝合修补。如破口较大出血凶猛，则立即用辛氏钳分别夹住肝下和肝上的下腔静脉，在全肝血流阻断下修补损伤血管。
  (2)肝右静脉损伤出血：肝右静脉主干粗、短且管壁薄，一旦损伤破裂出血量很大，往往会使血压骤然下降，导致失血休克。此时在加快输血维持血压的同时，术者用左食指轻轻压住血管破口，吸净积血，直视下进行“8”字缝合止血，如血管已损伤断裂且近端缩入肝组织内时，则用中号弯针迅速在破口处连同组织行“8”字缝扎，即可止血。如果怀疑伴腔静脉损伤且缝扎不能奏效时，应当机立断行全肝血流阻断术，或在局部压迫止血的同时行紧急开胸，术者左手伸入膈后，对肝后腔静脉顶压，出血会立即停止，直接缝合或修补下腔静脉。
 (3)肝中静脉损伤出血：肝中静脉主干走行于肝中央区肝实质深部，在第二肝门处多与肝左静脉合并汇入腔静脉左前壁，其主干管腔粗大，管壁菲薄。当行左内叶上段(Ⅳ段)深部肿瘤分离断肝时容易撕裂该静脉，此时很感困难的是血管破口位置深，显露很困难，难以做到有效地止血处理。紧急处理方法：①手指压迫出血处，清除术野积血后，直视下用小针细线行破口缝补，继在创面处填塞止血纱布或用小块游离网膜填塞压迫后创面对拢缝合；②纱布垫局部压迫止血或行全肝血流阻断术，同时扩大上下切口敞开术野，用细针线缝合或修补血管破口。
 (4)肝左静脉损伤出血：多由于左肝外叶或左半肝巨大肿瘤切除时肿瘤的遮挡，显露和操作均很困难的情况下撕裂或捅破静脉而大出血。处理方法：①术者立即用左手食指压住破口处在其近端连同肝组织一起行缝扎止血；②在纱布压迫止血同时，迅速切下肿瘤，敞开术野，直视下对血管破口连同局部肝组织进行缝扎止血，然后再用镰状韧带覆盖于肝断面上。
 (5)肝创面、手术分离区渗血：常发生于伴有严重肝硬化、凝血功能较差或TACE术后、多次手术粘连严重的病例。处理方法：①对出血点逐一仔细缝扎止血，然后用止血纱布或止血海绵等贴在创面缝扎处，再用一块游离大网膜或镰状韧带贴压并覆盖在创面上；②经缝扎处理后，将肝断面对拢压迫缝合多可达到止血目的；③伴有凝血功能差者应同时输给新鲜全血及止血凝血药物，近年也有报道采用纤维蛋白凝胶，喷于渗血肝断面以止血，我们体会，对较大的多点活动出血，蛋白凝胶并不能奏效；④以上措施效果不好，可采用气囊止血双套管引流管，或纱布垫填塞、压迫止血法，多能达到理想的止血目的。
     4．肝癌切除术中预防大出血的措施
  (1)术野显露要充分：目前我们均采用以患侧为主的肋缘下“人”字形切口，切线顶点达到剑突，使术野达到地显露。对右后叶膈顶处巨大肿瘤或紧贴下腔静脉甚至骑跨于肝内段腔静脉的肿瘤，右侧切口可弧形向后上方延长，切断部分腰肌，必要时行胸腹联合切口使肝后段腔静脉区域得到充分显露。当遇到中肝上段深部、贴近肝中静脉主干或腔静脉的肿瘤，行局部切除时除选择合理止血方式外，切肝时应呈口大底小楔形切面，切忌“挖井”式挖出或掏出肿瘤。
  (2)熟悉肝内解剖，操作细致：这是行高难度肝手术的基本条件，对肝内大血管受挤压移位要有充分估计，必要时应用术中B超。分离过程中对那些局部粘连较紧的部位应用手指有感觉地慢慢地推离和解剖，不能粗暴地过度牵拉肝脏或频繁的掀起、翻转或搬动右半肝，防止肝右静脉和肝短静脉撕裂。
  (3)合理选择和应用止血方式：对一般肝癌切除采用肝门阻断的方法完全可以达到术中止血目的。对高难度手术应作好全肝血流阻断的准备，断肝时采用肝实质内钳夹切断主肝静脉，缝扎或双重结扎，止血牢靠。
  (4)妥善处理肝创面防止术后继发出血：在肝断面完全缝扎止血后，贴盖一块大网膜并缝合固定，使其贴合粘连，或在断肝时使肝断面形成凹陷状，将肝断面对拢贴紧缝合，可牢靠地预防术后肝断面继发出血。此外肝裸区和术中分离过的术野均逐一缝合，消除创面，术毕置负压引流管于创面旁，预防积血导致感染使创面大量渗出血。
  (5)严格手术适应证，重视围手术期处理：严重肝硬化且肝功能不稳定的病例，术中一旦大出血容易导致血不凝、术后肝肾衰竭、上消化道大出血，危险性极大，不宜手术。我们体会对手术难度大的病例应选择年龄不高、肝硬化程度不重、肿瘤包膜完整、无重度食管胃底静脉曲张和全身情况好的病例，虽手术难度大但成功的可能较高。此外术前保肝治疗、术后严密监测、积极治疗和护理也是预防术中、术后继发大出血的重要措施。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。