肝癌的早期

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤第三或第四位，男多于女。一般而言，肝癌的发生与肝脏慢性疾病有关，亦与地区，种族，性别，年龄密切相关。我国以东南沿海地区为多见。
　　肝癌早期发生的“第一信号”
　　AFP是可在正常人血清中检测到的一种糖蛋白，水平很低。慢性肝病在活动期(以转氨酶波动性升高为主要特点)，一部分肝细胞发生变性和坏死，机体为了修复坏死的肝细胞，需要启动肝细胞再生机制。肝细胞再生比较活跃时，可有轻度的升高，一般不超过100ng/L，且波动与肝病的转归密切相关。妊娠妇女和生殖腺胚胎性肿瘤患者也有明显的升高。
　　发生肝癌时，由于肝癌细胞产生AFP的能力强，血液中AFP常有明显且进行性的升高，因此，血液中AFP升高可以作为诊断肝癌的重要依据。值得一提的是，并不是所有的肝癌都产生AFP，能够产生AFP的肝癌约占70%，而且产生AFP的能力迥异，其中，约10%的肝癌仅产生低水平(30～100ng/ml)的AFP。一般来讲，AFP升高的幅度与癌灶大小和病情早晚无明显的关系。当由其他线索高度怀疑肝癌时，AFP 正常或水平较低绝不能作为排除肝癌的理由。乙型肝炎等慢性肝病患者是肝癌的好发人群，应定期检查AFP、超声甚至增强CT，以期在肝癌发生发展的早期明确诊断。AFP升高常常是肝癌的第一信号。
　　发现AFP升高时，很好是选择另一家医院进行复查，以排除检验误差等情况。当AFP的浓度进行性升高，特别是升至较高水平时，基本可排除肝功能波动导致的肝细胞再生活跃等因素，应高度怀疑肝癌，需要行进一步检查。在肝癌发生发展的初期，因癌灶较小、位置隐匿等原因，常规的超声和CT检查不一定能够发现，不能因此而放松警惕，应行血管造影和碘油染色试验等进一步检查。
　　AFP除了能够帮助诊断肝癌，还有助于评价治治疗结果果。治疗前AFP 高的患者，治疗后如能逐步降低为正常水平，提示肝癌的治疗是完全和完全的；如降低到一定水平后不再继续降低，或又开始升高，则高度提示肝癌有残留，或存在其他尚未发现的肝癌灶，需要进一步检查和治疗。如果治疗后AFP降低到正常水平，一段时间后又逐渐升高，则提示肝癌有复发或再发，应积极诊断和治疗。需要进一步说明的是，即便是肝癌得到了完全的清除，治疗后AFP也不会很快降低为正常，通常的规律是每一周下降50%，直至降至正常。
　　总之，AFP升高常常是肝癌发生发展的第一信号，也是评价治治疗结果果很灵敏的指标，还是肝癌复发或再发的“晴雨表”。对于AFP明显升高的肝癌患者而言，这个预警信号是不幸中的万幸。
　　肝癌的早期诊断
　　肝癌多数发生在乙型肝炎、丙型肝炎、巴德-基亚里综合征、原发性铁过载和糖原代谢疾病等导致肝硬化疾病的基础上，可见于胆源性肝硬化患者，少数无肝硬化背景。国内外多数学者认为，肝癌的发展过程是从肝硬化再生结节(RN)逐步发展到不典型腺瘤样增生结节，即癌前结节或病变[1995年后国内外统称为不典型增生结节(DN)]，并在DN的基础上进一步发展为局灶癌变(早期肝癌)，再进展为小肝癌和大肝癌。
　　B超、CT结合甲胎蛋白(AFP)普查已经能够实现小肝癌和大肝癌的检出和诊断，但B超和CT仅能帮助确认DN的血供多少，很难早期检出RN、DN和早期肝癌。在临床中，多数RN、DN和DN癌变者的AFP未见异常，临床症状和体征缺乏特异性，正确检出并诊断上述病变主要依赖于高场强(1。5 T和3。0 T)磁共振成像(MRI)检查，该技术可将肝癌的诊断推进到DN和RN水平，并能检出5毫米以上的癌灶。
　　DN局灶癌变的MRI表现主要有：①血流动力学的变化，如较少血供的DN变为多血供；②在DN的典型MRI表现的基础上，T2加权像(WI)病灶的低、等信号中出现局灶高信号影和(或)T1WI病灶的高、等信号背景中出现局灶低信号影，有学者将其称为“结节中的结节”；③脂肪抑制后T1WI上病灶的高信号部分或完全消失，或者化学位移成像反相位图像上病灶的信号局部或完全降低，提示病灶内出现了明显的脂质或脂肪；④DN摄取特异性对比剂的能力降低。
　　肝癌早期治疗
　　肝癌被称为癌中之王，从治疗方面而言，预后不佳。但如今应用中西医结合治疗有了一些突破，特别在控制转移、延长生命方面有独特的优势。中西医结合治疗是提高治疗结果的重要途径:
　　以手术为主的综合治疗:未能切除的巨块型肝癌，手术中可作肿瘤局部放疗及化疗，并作肝动脉插管，以利手术后进行化疗及中药治疗。手术前一周可用中药扶正调理及清肠和胃，如黄芪、党参、当归、生熟地、大黄、黄柏、黄连等。手术后，长期服用中药以巩固治疗结果，保护肝功能，提高生存质量。手术后的放疗(手术中残留肿瘤者)、化疗(小剂量)均应在体力恢复情况下，与中药结合进行。
　　以放疗为主的综合治疗:肿块局限及肿瘤位置不易手术者可作放疗，以中小剂量、长疗程放射较好。适应放疗的患者放疗后1年生存的可能为29．5%~45%，有的长期存活。中医辨证可作为选择放疗适应证参考，凡属于脾虚胃弱、肝郁气滞型者放治疗结果较好；阴虚内热者则放疗反应重，治疗结果差。放疗中合并应用中药，可减轻副反应并提高治疗结果。放疗期间，小剂量并用化疗如噻替派，每次10mg，每周1-2次，或氟尿嘧啶250mg~500mg，每周或10天1次，常可增加放射敏感性，有助于提高治疗结果。
　　以化疗为主的综合治疗:单纯化疗时肝癌的治疗结果并不理想，不如单纯用中药治疗。如有人报道，将服用中药患者和化疗患者进行配对分析，两组各30例，中药治疗组1年生存的可能38．7%，化疗组3．2%；5年生存的可能，中药组为19。4%，化疗组为0%；中位生存期:中药组为300天，化疗组为126天。这可能是由于癌症患者多合并肝硬变及肝功能损害，化疗受到限制，有时化疗反而使机体的全身情况更差及对肝功能损害更甚，因此，有黄疸及大量腹水患者更不宜使用化疗。
　　因此，大力的发展中西医结合，将有助于治疗肝癌。上海东方肝胆医院中西医结合科郑伟鸿主任告诉我们，东方肝胆医院也是西医医院，但非常倡导中西医结合治疗肝癌。如今中医与西医的结合尚存在于表面，相信中西医的真正结合后，会给肝癌患者重生的希望。
　　肝癌早期治疗的治疗结果评估
　　对临床上不能耐受手术的肝癌患者，以不同介入手段结合放疗、化疗和靶向治疗等成为重要治疗手段。其中介入手段主要包括经动脉栓塞化疗(TACE)、微波消融(MW)、射频消融(RF)和高强度聚焦超声(HIFU)等。
　　通常采用螺旋CT平扫和动态增强扫描、MRI平扫结合扩散(弥散)加权像(DWI)及动态增强扫描进行治疗结果评估。MRI正逐渐成为主要评估手段，特别是不同介入方法治疗后即刻(24小时之内)治疗结果评估对是否选择再次治疗及诊疗理念的选择具有重要价值。
　　但目前对上述介入方法能否完全、部分灭活肝癌仍缺乏公认的影像诊断标准。手术切除肝癌或不同介入方法治疗肝癌后，通过影像特别是MRI能早期检出5毫米以上存活或新生癌灶，为选择方案提供准确信息。
　　肝癌经介入治疗后局部完全坏死的MRI表现为T1和T2WI呈稍高或稍低信号(TACE和HIFU)，或者T1WI高信号，T2WI低或混杂低信号(MW或RF)，DWI信号降低；动脉期无强化，门静脉和延迟期周边轻度强化；与治疗前对比，肿瘤血供消失，逐渐缩小。治疗前后肿瘤的MRI表现相似提示肿瘤存活。