胆囊癌早期诊断有何意义？

    由于胆囊癌在早期并无异常表现，一直以来，胆囊癌的临床诊断与治疗问题克制疑惑着临床医师，其预后差，术后总的 5 年生存的可能 5 ％。因此早期诊断对胆囊癌的防治有十分首要的意义。原发性胆囊癌的一个明显特性是常合并胆囊结石与慢性胆囊炎，我们觉得胆囊结石对胆囊癌的早期诊断有必然的领导意义。
    通过对95例胆囊癌病例分析，联合相干文献就一些问题作一讨论，以进步对胆囊癌的早期诊断和预防的认识。
    胆囊结石和胆囊癌
    胆囊结石可以诱发胆囊癌已被大多数学者仍可，本组的材料中显示有 71.6 ％的胆囊癌患者合并有胆囊结石。文献报道 70 ％～ 80 ％胆囊癌患者合并胆囊结石，有结石者的患病人数是无结石者的 29.9 倍。这已引起临床医师和肿瘤钻研人员的高度器重。
    一项国际钻研表明，胆囊癌的高危因素很首要的是胆囊临床症状史（由于胆总管和胆囊管受阻而使胆汁进入肠道减少所致），另外还有体重增加、高能量饮食、高碳水化合物摄入和慢性腹泻，这些高危因素均与胆囊结石发病有关，提示胆囊结石是胆囊癌发病的首要危险因素。此外，胆囊癌的发病与不同的教导程度、对疾病的认识或就医的能力、政治经济状态等有关，而这些因素的根本原因仍是胆囊结石的存在，因为具有以上因素的患者耽误了胆囊结石的诊治，长期发展导致癌的产生。从胆囊结石方面分析，胆囊结石患者约有 0.2 ％～ 5 ％合并胆囊癌，老年女性患者的 20 年累积发病危险比例为 0.13 ～ 1.5 ％。在本组材料中，胆囊结石患者发胆囊癌以下列情况为多见：
    ①老年人；
    ②女性；
    ③病程长；
    ④结石直径 2 厘米；
    ⑤多发性结石或充溢结石；
    ⑥胆囊钙化；
    ⑦胆囊壁明显增厚或萎缩；
    ⑧合并胆囊息肉样病变；
    ⑨ Mirizzi 综合征；
    ⑩长期胆囊造瘘者。本组有 68 例合并胆囊结石，其中结石直径 2 厘米有 25 例（ 36.8 ％），囊内充溢结石 23 例（ 33.8 ％），颈部结石 20 例（ 29.4 ％），这提示胆囊癌的产生不仅与胆囊结石有关，而且与结石的大小、地位有关。结石 2 厘米或颈部结石患胆囊癌的危险度明显升高。
    胆囊炎症与胆囊癌
    胆囊结石的长期刺激能导致胆囊黏膜急性和慢性炎症、腺上皮增生、不范例增生、原位癌到浸润性癌的蜕变历程。不范例增生病变与胆囊癌在胆囊中地位雷同，因此，不范例增生是首要的癌前病变。而且有结石者的胆囊黏膜不范例增生的产生比例明显高于非结石性胆囊炎，结石的慢性刺激可能是这种癌前病变的首要诱因。慢性胆囊炎引起胆囊壁结节样增厚，腺上皮增生、异型，可导致胆囊壁肥厚性腺癌；慢性刺激还可以引起胆囊黏膜的肠上皮化生和鳞状上皮化生，然后变为癌，其根据是虽然大多数胆囊癌为腺癌，但是仍有一小部分为鳞癌和腺鳞癌。本组的材料中显示后两者占 7 ％。
    此外，胆石症病人的胆汁明显存在着促癌活性物质，这也是胆石症病人胆囊癌高发的首要原因。近年来在胆囊结石形成中的细菌作用机制越来越为人们器重，结石患者胆汁中细菌培植阳性比例明显高于无结石者，胆囊结石核心中创造细菌的基因片断，阐明了胆囊结石生成有细菌参与，而且创造胆囊组织中有细菌基因片断与结石菌谱雷同，该当考虑某些细菌如厌氧菌等在结石性胆囊炎向胆囊癌转化中的作用，强调胆囊结石治疗中的抗菌问题。
    病理分期与治疗
    目前胆囊癌的治疗仍以手术为治疗法子，但仅有 20 ％～ 30 ％的病人能获得完全医治性的手术切除，手术治治疗结果果首要取决于肿瘤生物学特征和疾病分期，也和手术法子的选择有必然关系。临床上可能被治疗的原发性胆囊癌偏向于早期病例，在病理分期上属 Nevin I ～ II 期与 Nevin III 期病例。本组材料钻研表明，对 3 例 Nevin I 期患者和 4 例 Nevin II 期且肿瘤细胞分化 II 级的患者做单纯胆囊切除术后，获 100 ％的 5 年生存的可能；对 8 例 Nevin II 期且肿瘤细胞分化 II 级的患者做单纯胆囊切除术，其中有 3 例做了区域性淋巴结切除，但其存活的可能均未见超过 5 年。
    因此，抉择胆囊癌预后的首要因素是分期。我们觉得对于术前明确诊断的胆囊癌患者应尽早进行完全医治性的胆囊切除术，术后病理反省意外创造的胆囊癌如为 Nevin I 和 Nevin II 期且肿瘤细胞分化 II 级患者不必再手术，如为 Nevin II 期细胞分级 II 级或 Nevin III 期患者可再次行完全医治术。对 Nevin IV ～ V 期患者，有学者主见做扩张的完全医治手术，但这应根据病人的不同临床状态以及操作者的技巧状态而定。
    对于分期不明的患者手术领域一再扩张其必要性和预后尚需商议，手术领域一再扩张，也难以达到完全医治目标。对有有阻塞性黄疸的，全身情况差难以耐受完全医治性手术者可行迁就性手术。如迁就性胆囊切除，胆道内、外引流，内镜括约肌切开、胆总管地位引流和置入金属支架等迁就性的手术对缓解症状和改良预后是有益的。
    胆囊结石、胆囊黏膜损伤转变与胆囊癌产生及之间有着极为明确的关系，合理治疗胆囊结石以预防其诱发胆囊癌是防治胆囊癌症的要害。我们觉得：对于病程较长的胆囊结石伴慢性炎症者，不论年纪大小，应尽早行胆囊切除术；对于
    ① 结石较大、囊内充溢结石，
    ② 胆囊萎缩、钙化者应积极考虑手术治疗；对于年纪 50 岁，特别是女性患者更应积极考虑手术治疗，即使无临床症状也不例外。事实上大部分早期胆囊癌的标本大体观察时是不难创造的。
    所以，术中应对切除的胆囊标本仔细剖视，仔细反省胆囊以外的手术区域，对有可疑的病变区应立即做术中快速病理反省，以及时明确诊断，及早施行完全医治术。