不同的胆管癌患者其病症表现有所不同，发病原因也各不相同，临床上对于胆管癌切除的手术方式一般根据肿瘤所在的部位及分型不同而采取相应术式，根据Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取肿瘤及肝外胆管切除(包括低位切断胆总管，切除胆囊，清除肝门部淋巴结)。
   Ⅱ型行肿瘤切除加尾叶切除，为了便于显露可切除肝方叶，其余范围同Ⅰ型。
    Ⅲa型应在上述基础上同时切除右半肝，Ⅲb型同时切除左半肝;Ⅳ型肿瘤侵犯范围广，切除难度大，可考虑全肝切除及肝移植术，尾状叶位于第一肝门后，其肝管短，距肝门胆管汇合部近，左右2支尾状叶肝管分别汇入左右肝管或左肝管和左后肝管，肝门部胆管癌的远处转移发生较晚，但沿胆管及胆管周围组织浸润扩散十分常见，侵犯汇合部肝管以上的胆管癌均有可能侵犯尾叶肝管和肝组织，有一组报道占97%。
    因而，尾状叶切除应当是肝门区胆管癌完全医治性切除的主要内容，胆管癌细胞既可直接浸润，也可通过血管，淋巴管，或通过神经周围间隙，转移至肝内外胆管及肝十二指肠韧带结缔组织内。
    因此，手术切除胆管癌时仔细解剖，切除肝门区神经纤维，神经丛，有时甚至包括右侧腹腔神经节，应当是胆管癌完全医治性切除的基本要求之一，同时，尽可能完全地将肝十二指肠韧带内结缔组织连同脂肪淋巴组织一并清除，实现肝门区血管的“骨骼化”，近年肝门部胆管癌的手术切除的可能有明显提高，切除的可能已由过去的10%提高到50%左右。
    ①切口：多采用右肋缘下斜切口或上腹部屋顶样切口，可获得较好的暴露。
    ②探查：切断肝圆韧带，系统探查腹腔，确定病变范围，如有腹膜种植转移或广泛转移，完全医治性手术已不可能，不应勉强，必要时对可疑病变取活检行组织冰冻切片病理检查。
    肝门部肿瘤的探查可向上拉开肝方叶，分开肝门板，进入肝门横沟并向两侧分离，一般可以发现在横沟深部的硬结，较固定，常向肝内方向延伸，此时应注意检查左右肝管的受累情况，继而，术者用左手食指或中指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带前，触摸肝外胆管的全程，肝动脉，门静脉主干，了解肿瘤侵犯血管的情况，可结合术中超声，术中造影等，并与术前影像学检查资料进行对比，进一步掌握肿瘤分瘤分型和分期，根据探查结果，调整或改变术前拟定的手术方式。
    ③Ⅰ型胆管癌的切除：决定行肿瘤切除后，首先解剖肝十二指肠韧带内组织，贴十二指肠上部剪开肝十二指肠韧带前面的腹膜，分离出位于右前方的肝外胆管，继而解剖分离肝固有动脉及其分支，再解剖分离位于后方的门静脉干，3种管道分离后均用细硅胶管牵开，然后解剖Calot三角，切断，结扎胆囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离下来，胆囊管暂时可不予切断。
    在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，远端结扎;以近端胆总管作为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴，脂肪，神经，纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方，此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼化”，有时需将左，右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开，然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管，去除标本，送病理检验。
    如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围，切缘无癌残留者，如果胆管吻合张力不大，可直接行胆管对端吻合;但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜。
    ④Ⅱ型胆管癌的切除：判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管癌的有关步骤进行，然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引，用S形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘。
    如果胆管癌局限，不需行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开，使肝门板降低，此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露，如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶。
    尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除，常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血，尾叶切除有左，中，右3种途径，左侧(小网膜)径路是充分离断肝胃韧带，把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘;右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转，全程显露肝后下腔静脉。
    中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶，应充分游离肝脏，把右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离，少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行。
    然后，在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎，远端烧灼，经中央径路时，在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开，从而下达第一肝门，清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构，离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。
    左右肝管分离出后，距肿瘤1.0cm以上切断，完成肿瘤切除后，左右肝管的断端成形，可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，使之成为较大的开口，左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合术，必要时放置内支撑管引流。
    ⑤Ⅲ型胆管癌的切除：Ⅲ型胆管癌如果侵犯左右肝管肝内部分的距离短，不需行半肝切除时，手术方式与Ⅱ型相似，但是大多数的Ⅲ型胆管癌侵犯左右肝管的二级分支，或侵犯肝实质，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保证完全医治的完全性。
    Ⅲa型胆管癌的处理：A.同上述Ⅰ，Ⅱ型的方法游离胆总管及肝门部胆管;B.距肿瘤1.0cm以上处切断左肝管;C.保留肝动脉左支，在肝右动脉起始部切断，结扎;D.分离肿瘤与门静脉前壁，在门静脉右干的起始处结扎，缝闭并切断;保留门静脉左支;E.离断右侧肝周围韧带，充分游离右肝，分离肝右静脉，并在其根部结扎;F.向内侧翻转右肝显露尾状叶至腔静脉间的肝短静脉，并分别结扎，切断;G.阻断第一肝门，行规则的右三叶切除术。
    Ⅲb型胆管癌的处理与Ⅲa型相对应，保留肝动脉和门静脉的右支，在起始部结扎，切断肝左动脉和门静脉左干，在靠近肝左静脉和肝中静脉共干处结扎，切断，游离左半肝，尾叶切除由左侧径路，将肝脏向右侧翻转，结扎，切断肝短静脉各支，然后阻断第一肝门行左半肝切除术(图4)。
    半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可将其与空肠吻合，有时余下半肝之一级肝管也已切除，肝断面上可能有数个小胆管开口，可以成形后与空肠吻合，无法成形者，可在两个小胆管之间将肝实质刮除一部分，使两管口沟通成为一个凹槽，然后与空肠吻合;如果开口较多，难以沟通，而开口又较小，不能一一吻合时，则可在其四周刮去部分肝组织，成为一个含有多个肝管开口的凹陷区，周边与空肠行肝肠吻合。
    ⑥Ⅳ型胆管癌的姑息性切除：根据肿瘤切除时切缘有无癌细胞残留可将手术方式分为：R0切除——切缘无癌细胞，R1切除——切缘镜下可见癌细胞，R2切除——切缘肉眼见有癌组织，对恶性肿瘤的手术切除应当追求R0，但是Ⅳ型肝门部胆管癌的广泛浸润使R0切除变得不现实，以往对此类病人常常只用引流手术。
    目前观点认为，即使不能达到完全医治性切除，采用姑息性切除的生存的可能仍然显著高于单纯引流手术，因此，只要有切除的可能，就应该争取姑息性切除肿瘤，如果连胆道引流都不能完成，则不应该再作切除手术，采取姑息性切除时，往往附加肝方叶切除或第Ⅳ肝段切除术，左右肝断面上的胆管能与空肠吻合则行Roux-en-Y吻合，如不能吻合或仅为R2切除，应该在肝内胆管插管进行外引流，或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“搭桥”式内引流，但要特别注意胆道逆行感染的防治问题。
    ⑦相邻血管受累的处理：肝门部胆管癌有时浸润生长至胆管外，可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干，若肿瘤很大，转移又广，应放弃切除手术;若是病变不属于特别晚期，仅是侵犯部分肝动脉和(或)门静脉，血管暴露又比较容易，可以行包括血管部分切除在内的肿瘤切除。
    如胆管癌侵犯肝固有动脉，可以切除一段动脉，将肝总动脉，肝固有动脉充分游离，常能行断端吻合，如侵犯肝左动脉或肝右动脉，需行肝叶切除时自然要切除病变肝叶的供血动脉。
    不行肝叶切除时，一般说来，肝左动脉或肝右动脉切断，只要能维持门静脉通畅，不会引起肝的坏死，除非病人有重度黄疸，肝功能失代偿，如胆管癌侵犯门静脉主干，范围较小时，可先将其无癌侵犯处充分游离，用无损伤血管钳控制与癌肿粘连处的门静脉上下端，将癌肿连同小部分门静脉壁切除，用5-0无损伤缝合线修补门静脉，如果门静脉受侵必须切除一段，应尽量采用对端吻合，成功的可能高;如切除门静脉长度超过2cm，应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或Gore Tex人造血管搭桥吻合，这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小，闭塞发生的可能较高，应尽量避免。
    ⑧肝门部胆管癌的肝移植：肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例，因为肝移植后癌复发的可能相对较高，可达20%～80%。
    影响肝移植后胆管癌复发的因素有：
    A.周围淋巴结转移状况：肝周围淋巴结有癌浸润的受体仅生存7.25个月，而无浸润者为35个月;
    B.肿瘤分期：UICC分期Ⅲ，Ⅳ期者移植后无1例生存达3年，而Ⅰ，Ⅱ期病人移植后约半数人生存5年以上;
    C.血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月，因此，只有在下列情况下胆管癌才考虑行肝移植治疗：
    a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期;
    b.术中由于肿瘤浸润，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者;
    c.肝内局灶性复发者，肝移植术后，病人还必须采用放射治疗才能取得一定的治疗结果。
    ⑨肝门部胆管癌的内引流手术：对无法切除的胆管癌，内引流手术是治疗的方案，可在一定时期内改善患者的全身情况，提高生活质量，适用于肝内胆管扩张明显，无急性感染，而且欲引流的肝叶有功能，根据分型不同手术方式也不同。
    A.左侧肝内胆管空肠吻合术：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变，经典的手术是Longmire手术，但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻，目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术，此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方，在肝前缘，脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易，可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm，然后与空肠做Roux-en-Y吻合，此方法创伤小，简便，安全。
    当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏，为达到同时引流右肝叶的目的，可加U形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅胶U管，右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道。
    B.右侧肝内胆管空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定，寻找相对困难，很常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊-十二指肠吻合，或与空肠行Roux-en-Y吻合，根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合，手术时先游离胆囊，注意保存血供，随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合，这样使操作变得更容易。
    C.双侧胆管空肠吻合：对Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型胆管癌，半肝引流是不充分的，理论上引流半肝可维持必要的肝功能，但是实际上半肝引流从缓解黄疸，改善营养和提高生活质量都是不够的，因此，除Ⅰ，Ⅱ型胆管癌外，其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法同上述。
    2.中下段胆管癌的外科治疗 位于中段的胆管癌，如果肿瘤比较局限，可采取肿瘤所在的胆总管部分切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术;下段胆管癌一般需行胰头十二指肠切除术(Whipple手术)，影响手术效果的关键是能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫。
    然而，有些学者认为，中段和下段胆管癌的恶性程度较高，发展迅速，容易转移至胰腺后和腹腔动脉周围淋巴结，完全医治性切除应包括胆囊，胆总管，胰头部和十二指肠的广泛切除，加上肝十二指肠韧带内的完全清扫，对此问题应该根据“个体化”的原则，针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概而论，手术前准备及切口，探查等与肝门部胆管癌相同。
    (1)中段胆管癌的切除：对于早期，局限和高分化的肿瘤，特别是向管腔内生长的乳头状腺癌，可以行胆总管切除加肝十二指肠韧带内淋巴，神经等软组织清扫，可参见肝门部胆管癌的手术方法，但上端胆管切除范围至肝总管即可，很好能距肿瘤上缘2.0cm切除，胆道重建以肝总管空肠Roux-en-Y吻合为好，也可采用肝总管-间置空肠-十二指肠吻合的方式，但后者较为繁琐，治疗结果也与前者类似，故一般不采用。
    (2)下段胆管癌的切除：
    ①Whippie手术及其改良术式：1935年Whippie首先应用胰头十二指肠切除术治疗Vater壶腹周围肿瘤，取得了良好效果，对胆管癌病人，此手术要求一般情况好，年龄<70岁，无腹腔内扩散转移或远处转移，标准的Whippie手术切除范围(图5)对治疗胆总管下段癌，壶腹周围癌是合适及有效的。
    胰头十二指肠切除后消化道重建方法主要有：
    A.Whippie法：顺序为胆肠，胰肠，胃肠吻合，胰肠吻合方法可采取端侧方法，胰管与空肠黏膜吻合，但在胰管不扩张时，难度较大，并容易发生胰瘘，
    B.Child法：吻合排列顺序是胰肠，胆肠和胃肠吻合，Child法胰瘘发生的可能明显低于Whippie法，该法一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出，只要引流通畅，尚有愈合的机会，Whippie与Child法均将胃肠吻合口放在胰肠，胆肠吻合口下方，胆汁与胰液经过胃肠吻合口酸碱得以中和，有助于减少吻合口溃疡的发生，C.Cattell法：以胃肠，胰肠和胆肠吻合顺序。
    ②保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)：保留全胃，幽门及十二指肠球部，在幽门以远2～4cm切断十二指肠，断端与空肠起始部吻合，其余范围同Whippie术，1978年Travetso和Longmire首先倡用，20世纪80年代以来由于对生存质量的重视，应用逐渐增多，该术式的优点在于：简化了手术操作，缩短了手术时间，保留了胃的消化贮存功能，可促进消化，预防倾倒综合征以及有利于改善营养，避免了与胃大部分切除相关的并发症。
    施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高，幽门上下组淋巴结无转移，该手术方式治疗胆管下段癌一般不存在是否影响完全医治性的争论，但是要注意一些并发症的防治，主要是术后胃排空延缓，胃排空延迟是指术后10天仍不能经口进流质饮食者，发生的可能为27%～30%，其原因可能是切断了胃右动脉影响幽门与十二指肠的血供，迷走神经鸦爪的完整性破坏，切除了十二指肠蠕动起搏点以及胃运动起搏点受到抑制，胃排空延迟大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非手术诊疗理念获得治疗，但有时长期不愈需要做胃造口术。
    ③十二指肠乳头局部切除：
    A.适应证：远端胆管癌局限于Vater壶腹部或十二指肠乳头;病人年龄较大或合并全身性疾病，不宜施行胰十二指肠切除术，手术前必须经影像学检查及十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端。
    B.手术方法：应进一步探查证明本术式的可行性，切开十二指肠外侧腹膜，充分游离十二指肠，用左手拇指和食指在肠壁外可触及乳头肿大，在乳头对侧(十二指肠前外侧壁)纵行切开十二指肠壁，可见突入肠腔，肿大的十二指肠乳头，纵行切开胆总管，并通过胆管切口插入胆道探子，尽量将胆道探子从乳头开口处引出，上下结合探查，明确肿瘤的大小和活动度，确定行本手术后，在乳头上方胆管两侧缝2针牵引线，沿牵引线上方0.5cm用高频电刀横行切开十二指肠后壁，直至切开扩张的胆管，可见有胆汁流出，轻轻向下牵引乳头，用可吸收线缝合拟留下的十二指肠后壁和远端胆总管。
    继续绕十二指肠乳头向左侧环行扩大切口，边切边缝合十二指肠与胆管，直至胰管开口处，看清胰管开口后，将其上壁与胆总管缝合成共同开口，前壁与十二指肠壁缝合，相同方法切开乳头下方和右侧的十二指肠后壁，边切边缝合，待肿瘤完整切除，整个十二指肠后内壁与远端胆总管和胰管的吻合也同时完成，用一直径与胰管相适应的硅胶管，插入胰管并缝合固定，硅胶管另一端置于肠腔内，长约15cm，胆总管内常规置T管引流。
    ④中下段胆管癌胆汁内引流术：相对于肝门部胆管癌较为容易，一般选择梗阻部位以上的胆管与空肠做Roux-en-Y吻合，下段胆管梗阻时，行胆囊空肠吻合术更加简单，然而胆囊与肝管汇合部容易受胆管癌侵犯而堵塞，即使不堵塞，临床发现其引流效果也较差，故尽量避免使用。
    吻合的部位要尽可能选择肝总管高位，并切断胆管，远端结扎，近端与空肠吻合，不宜选择胆管十二指肠吻合，因十二指肠上翻太多可增加吻合口的张力，加上胆管肿瘤的存在，可很快侵及吻合口，中下段胆管癌随着肿瘤的生长，可能造成十二指肠梗阻，根据情况可做胃空肠吻合以旷置有可能被肿瘤梗阻的十二指肠。
    ⑤应慎行PTCD：关于胆管癌患者术前是否施行PTCD，一直持有两种不同的观点，日本学者认为，术前先行胆道引流减压使总胆红素值下降，可延长术后生存期，但英，美，南非的前瞻性临床研究结果并不支持术前胆道减压能改善肝外胆管癌病人预后的观点，国内黄志强亦主张肝外胆管癌术前不行PTCD，其理由是：
    A.PTCD后易导致胆道感染，并发严重的化脓性胆管炎以致丧失完全手术机会。
    B.肝内胆管呈分隔性阻塞，单侧引流不能起到引流全部肝内胆管的预期效果。
    C.引流后血清胆红素值虽有下降，但未能恢复肝细胞功能。
    D.PTCD本身可并发胆汁大量丧失，胆漏，腹膜炎，腹腔内出血，插管疼痛和不便。
    为此，认为对肝外胆管癌患者应慎行PTCD。

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