胆管癌病人在术前需要准备什么？

    手术是治疗癌症很有效的方法，但是对于胆管癌患者来说，其生物学行为决定了其切除的可能较低的临床特征，特别是肝门部胆管癌，由于处于肝外胆管和特殊部位，一经诊断往往已属晚期，所以手术切除难度更大，文献报告能手术切除的胆管癌约为5%～50%，平均为20%。
    (1)术前准备：由于肝门部胆管癌切除手术范围广，很多情况下需同时施行肝叶切除术，且病人往往有重度黄疸，营养不良，免疫功能低下，加上胆管癌患者一般年龄偏大，所以良好的术前准备是十分重要的。
    ①一般准备：系统的实验室和影像学检查，了解全身情况，补充生理需要的水分，电解质等，并在术前和术中使用抗菌药物，术前必须确认心肺功能是否能够耐受手术，轻度心肺功能不良术前应纠正，凝血功能障碍也应在术前尽量予以纠正。
    ②保肝治疗：对较长时间，严重黄疸的病人，尤其是可能采用大范围肝，胆，胰切除手术的病人，术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要，有些病变局部情况尚可切除的，因为肝脏储备状态不够而难以承受，丧失了手术机会，术前准备充分的病人，有的手术复杂，时间长，范围大，仍可以平稳渡过围术期，术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症，降低病死比例的前提，有下列情况时表明肝功能不良，不宜合并施行肝手术，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手术：
    A。血清总胆红素在256μmol/L以上；
    B。人血白蛋白在35g/L以下；
    C。凝血酶原活动度低于60%，时间延长大于6s，且注射维生素K 1周后仍难以纠正，
    D。吲哚氰绿廓清试验(indigo cyanogreen test)异常，术前应用CT测出全肝体积，拟切除肝体积，计算出保留肝的体积，有助于拟行扩大的肝门胆管癌完全医治性切除的肝功能评估。
    另外，糖耐量试验，前蛋白(prealbumin)的测定等都有助于对患者肝功能的估计，术前保肝治疗是必须的，但是如果胆道梗阻不能解除，仅依靠药物保肝治治疗结果果不佳，目前常用药物目的是降低转氨酶，补充能量，增加营养，常用高渗葡萄糖，人血白蛋白，支链氨基酸，葡醛内酯(葡萄糖醛酸内酯)，泛癸利酮(辅酶Q10)，维生素K，大剂量维生素C等，术前保肝治疗还要注意避免使用对肝脏有损害的药物。
    ③营养支持：术前给予合适的营养支持能改善病人的营养状况，使术后并发症减少，研究表明，肠外营养可使淋巴细胞总数增加，改善免疫机制，防御感染，促进伤口愈合，目前公认围术期营养支持对降低并发症发生的可能和手术死亡人数，促进病人健康有肯定的效果，对一般病人，可采用周围静脉输入营养；
    重症病人或预计手术较大者，可于手术前5～7天留置深静脉输液管，对肝轻度损害的病人行营养支持时，热量供应2000～2500kcal/d，蛋白质1。0～1。5g/(kg·d)，糖占非蛋白质热量的60%～70%，脂肪占30%～40%，血糖高时，可给予外源性胰岛素，肝硬化病人热量供给为1500～2000kcal/d，无肝性脑病时，蛋白质用量为1。0～1。5g/(kg·d)；
    有肝性脑病时，则需限制蛋白质用量，根据病情限制在30～40g/d，可给予37%～50%的支链氨基酸，以提供能量，提高血液中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例，达到营养支持与治疗肝病的双重目的，支链氨基酸用量1 g/(kg·d)，脂肪为0。5～1。0g/(kg·d)。
    此外，还必须供给足够的维生素和微量元素，对于梗阻性黄疸病人，热量供给应为25～30kcal/(kg·d)，糖量为4～5g/(kg·d)，蛋白质为1。5～2。0g/(kg·d)，脂肪量限制在0。5～1。0g/(kg·d)，给予的脂肪制剂以中链脂肪和长链脂肪的混合物为宜，必须给予足够的维生素，特别是脂溶性维生素，如果血清胆红素>256μmol/L，可行胆汁引流以配合营养支持的进行。
    ④减黄治疗：对术前减黄，引流仍然存在争论，不主张减黄的理由有：A。减黄术后病死比例和并发症发生的可能并未降低；B。术前经内镜鼻胆管引流(ENBD)难以成功；C。术前经皮肝穿刺胆道外引流(PTCD)并发症尤其嵌闭性胆道感染的威胁大。
    主张减黄的理由是：
    A。扩大完全医治性切除术需良好的术前准备，减黄很必要；
    B。术前减压3周，比1周，2周都好；
    C。内皮系统功能和凝血功能有显著改善；
    D。在细胞水平如前列腺素类代谢都有利于缓解肝损害；E。有利于大块肝切除的安全性，国内一般对血清总胆红素高于256μmol/L的病例，在计划实施大的完全医治术或大块肝切除术前多采取减黄，引流，普遍认为对于黄疸重，时间长(1个月以上)，肝功不良，而且需做大手术处理，先行减黄，引流术是有益和必要的，如果引流减黄有效，但全身情况没有明显改善，肝功能恢复不理想，拟行大手术的抉择也应慎重，国外有人在减黄成功的同时，用病侧门静脉干介入性栓塞，促使病侧肝萎缩和健侧肝的增生，既利于手术，又利于减少术后肝代偿不良的并发症，可作借鉴。
    ⑤判断病变切除的可能性：是肝门部胆管癌术前准备中的重要环节，有利于制订可行的手术方案，减少盲目性，主要是根据影像学检查来判断。
    但是在术前要达到准确判断的目的非常困难，有时需要剖腹探查后才能肯定，所以应强调多种检查方式的互相补充，对胆管癌手术切除可能性的判断，一般可根据术前PTC，CT和SCAG进行初步估计，但仍需依赖术中所见和术中超声，还可采用术中经肝穿刺胆道造影加以判断，有作者提出具有以下条件的胆管癌有切除的可能性：
    A。门静脉未被肿瘤侵犯。
    B。非肿瘤侧的门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯。
    C。远端胆总管应有足够长的正常胆总管，以便切除。
    D。胆管癌侵犯近侧端胆管至少有一侧胆管的二级分支联合部正常。
    如果影像学检查表明肿瘤累及4个或以上的肝段胆管，则切除的可能性为零；如果侵犯的胆管在3个肝段以下，约有50%可能切除；如仅累及一个肝段胆管，切除的可能可能达83%，如果发现肝动脉，肠系膜上动脉或门静脉被包裹时，切除的可能仍有35%，但如血管完全闭塞，则切除的可能为零，有下列情况者应视为手术切除的禁忌证：
    A。腹膜种植转移；
    B。肝门部广泛性淋巴结转移；
    C。双侧肝内转移；
    D。双侧2级以上肝管受侵犯；
    E。肝固有动脉或左右肝动脉同时受侵犯；
    F。双侧门静脉干或门静脉主干为肿瘤直接侵犯包裹。
    ⑥如遇下列情况则不宜行完全医治性切除术：
    A。局部肿瘤转移，如腹膜表面或大网膜上有肿瘤转移结节。
    B。肝，十二指肠韧带外的肝胆管受累。
    C。血管造影显示双侧门静脉主干受累。