后期胆管癌治疗难度大，并且预后非常低，主要是由于患者病情恶化及一系列并发症所致。胆管梗阻由低位到高位梗阻的常见原因是各种原因引起的十二指肠乳头病变、十二指肠病变、壶腹周围肿瘤、慢性胰腺炎、胆管腔内息肉、结石、胆管癌、胆管良性狭窄、硬化性胆管炎、胆管周围肿瘤、胆管周围淋巴结转移浸润、胆管癌栓、肝癌、肝胆管细胞癌等。在此主要介绍由恶性病变引起的胆管梗阻的内镜治疗方法。
    胆管梗阻由低位到高位梗阻的常见原因是各种原因引起的十二指肠乳头病变、十二指肠病变、壶腹周围肿瘤、慢性胰腺炎、胆管腔内息肉、结石、胆管癌、胆管良性狭窄、硬化性胆管炎、胆管周围肿瘤、胆管周围淋巴结转移浸润、胆管癌栓、肝癌、肝胆管细胞癌等。在此主要介绍由恶性病变引起的胆管梗阻的内镜治疗方法。
    低位胆管恶性梗阻
    常见低位胆管恶性梗阻包括壶腹部肿瘤、胆管癌、胰腺癌、胆管周围淋巴结转移等引起的梗阻。
    对于这类患者，内镜治疗的方法与患者是否有手术机会密切相关，如果患者可以接受手术治疗，内镜治疗的目的主要是术前减黄，可以放置鼻胆引流管、塑料支架及可回收支架等。
    如果患者已不能接受手术治疗，内镜治疗将成为姑息治疗的方法之一，可以在胆管放置支架，治疗通畅时间较长的支架，如金属支架。如果患者的生存时间在1年半左右，一般考虑放置金属支架，支架长度一般选择两端超出肿瘤2 cm左右为宜。
    肝门部胆管梗阻
    肝门部胆管梗阻以恶性梗阻为主，主要由胆管癌、胆囊癌肝门部浸润、肝门部淋巴结转移、原发性肝癌、胆管细胞癌及各种肿瘤引起的胆管癌栓所致。
    应根据患者具体情况个性化选择治疗方案
    对于无法手术的肝门部淋巴结转移所致梗阻、原发性肝癌晚期等恶性梗阻患者，治疗内镜下胆管内引流术。
    对于胆管癌栓患者，因内镜下不能完全取出癌栓，可考虑行外科取栓或介入栓塞治疗，但内镜下胆管内引流可减轻黄疸。对于不能手术、不适合栓塞者，可考虑内镜下引流+经皮胆管穿刺引流，缓解胆道梗阻。
    对于肝门部胆管癌所致梗阻，治治疗结果果与内镜医师和外科医师技术水平密切相关。需要强调的是，外科手术一定要以完全医治为基础，不能完全医治者，应选择内镜下治疗。外科不要为了手术而手术，内镜不要为了内镜而内镜，要对患者进行个体化治疗。
    应根据病变侵犯特点进行不同的内镜操作
    对于肝门部梗阻的患者，内镜下治疗主要是进行胆管内支架置入术，置入的支架类型以及多寡，与病变浸润胆管分支的情况相关。
    如仅浸润肝总管，未浸润到左右肝管汇合部，则放置一根金属支架或塑料支架即可。
    如左右肝管汇合部受到侵犯，则可放置两根以上大胆管内支架，或放置一根能够引流一侧肝内二级分支胆管的支架解除梗阻。
    如多支二级胆管受到侵犯，可考虑进行一根以上的胆管内引流。
    如内镜下选择一支以上胆管困难，可考虑放置一根，主要扩张胆管，临床观察一段时间后，如黄疸减轻不明显，可选择经皮经肝穿刺引流增加胆汁引流量。
    肝门部胆管内镜下引流注意事项
    尽可能避免注射造影剂，对于选定胆管，可先用注射器回抽胆汁。
    如胆汁回抽量>20 ml，可考虑放置引流管，也可按照天津人民医院李文教授的方法，先放置鼻胆引流管，待黄疸明确减轻后再更换为胆管内支架。
    我们的观点
    机械原因是胆管梗阻形成的主要原因，在临床上可以采用微创治疗和手术治疗解除梗阻。微创治疗包括经口内镜、经皮经肝穿刺引流和腹腔镜治疗，由于经口内镜治疗符合人体解剖生理，创伤性小，故临床上很为常用。
    对于内镜医师，应该充分了解胆管梗阻内外科的适应证与禁忌证，应根据患者的不同病因、身体状况，从疾病总体治疗角度选择适合患者的治疗方式，不要存在内外科观念的差异，内镜解除梗阻并不意味着治疗结束，应随后进行针对病因的治疗。
    虽然从上世纪90年代初期开始内镜下胆道梗阻的治疗，但个人的观点仍然是：① 客观看待病情，尽可能从患者的角度比较各种治疗方法的优劣；② 可根除病变时，要选根除治疗；③ 不可根除病变时，应选创伤小、治疗结果好的方法；④ 治疗以改善患者生活质量、延长患者生存时间和降低并发症发生的可能为目的。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。