胆管癌存活的可能

    胆管癌是一种发病的可能比较高的恶性肿瘤疾病，在欧美胆囊癌为胆管癌的1.5～5倍，日本的资料则胆管癌多于胆囊癌男女之比约为1.5～3.0。胆管癌可以从任何有胆管癌地方产生，包括肝胆管及肝外胆管。胆管癌可以向外扩散进入肝脏组织，也可以沿胆道表面扩散到淋巴系统转移到肝淋巴结，扩散到其它地区淋巴结以及腹内其它器官。而胆管癌组织部具有特异性，仅黄疸、发烧、右上腹肿块併有压痛、大而硬的淋巴结、下腿肿胀及腹水等可能与胆管癌有关。所以胆管癌病人表现出症状时，肿瘤多已经侵犯到胆管外面，或是肝脏里面，对其进行治疗比较棘手。
    近二十余年，胆管癌的发病的可能有明显的升高趋势。胆管癌高发区的日本男性患者死亡人数已由1972年的3.3/10万升至1992年的5.3/10万，女性由3.5/10万升至5.3/10万；瑞典、芬兰、意大利等国家的死亡人数亦有所升高。而在以色列、荷兰、美国、加拿大、联邦德国等国的女性中，死亡人数有所降低。
　　由于胆管癌病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期治疗结果不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出比例明显提高，手术切除的可能及术后生存的可能均有显著改善。
　　胆管癌是非常罕见的癌症，有效的治疗方式，手术切除全数肿瘤。但是胆管癌早期发现不易，能全数切除肿瘤的机会不大，大多只能採化学治疗，或放射线治疗，五年平均存活的可能很高只有25％。
　　做好以下几点可提高胆管癌存活的可能：
　　①提高医生和患者对胆囊相关疾病的重视。
　　②高危病人的定期普查（3，6个月）。
　　对早期胆囊癌的检查B超是治疗，当发现胆囊有息肉样改变时，应进行动态观察：
　　①对肿物大于1厘米，年龄大于60岁者应高度怀疑恶变存在的可能。
　　②即使肿物不足1厘米而基底部较宽，B超回声不均且伴有胆囊炎胆石症者也应高度怀疑有恶变的可能。
　　③如果肿物近期生长迅速或肿物对周围的粘膜有侵袭的改变则应该考虑有恶变的发生。对慢性胆囊炎胆石症者，原有症状加重或发作频繁，年龄大于 60 岁应警惕胆囊肿瘤的发生。既往有胆囊炎胆石症或胆囊息肉，近期有原因不明的乏力、消瘦伴消化道症状者，应考虑胆囊癌的可能，因此当有上述情况发生时，则应尽早进行手术治疗。
　　早期切除延长生命
　　由于胆管癌生长缓慢和隐蔽，多数病人的肿瘤发生在肝管汇合处，手术时癌肿常已浸润周围组织，故手术切除的可能很低，约不足20％。如肝管汇合处癌肿能予切除，需作两侧肝内胆管成型或分别与空肠吻合；另外，为提高完全医治程度有时需做半肝或尾叶切除。中1/3段胆管癌切除后，可作胆管空肠吻合，同时清除肝十二指肠韧带内的淋巴脂肪组织。对下1/3段的胆管癌则可作胰十二指肠切除术。
　　近年来已较多应用经皮肝穿刺的外引流方法，将引流管放入梗阻近端的肝内胆管即PTCD；或将导管放过肿瘤狭窄处，置入内支撑管即PABD，使胆汁能流入十二指肠。上述方法不仅能减轻病人的症状，亦能改善肝功能，并为今后放疗和化疗创造一定的条件，在一定程度上能延长病人的生命。
　　美发现胆管癌的早期存活优势
　　一项新研究日前报道，对局部区域肝外胆管癌（EHCC）患者结合使用手术和放疗能取得早期存活的优势，EHCC是一种罕见的胆管癌。
　　俄勒冈卫生与科学大学（OHSU， Portland， USA的研究人员共研究了1973 到 1998年间确诊的2，591例EHCC，这些病例来自美国国家癌症研究所（Bethesda， MD， USA的监控、流行病学和结果（SEER）项目。这些病例被分成四类：只用手术；只用放疗；手术和放疗；既不手术也不放疗。研究人员发现，当联用手术和放疗时，早期存活的可能会提高。接受两种治疗的患者更可能在确诊后的很初两年存活，即使两组的五年存活的可能相似。在手术后辅以放疗也和中期存活的可能增加有关。该研究在2007年10月于美国加州洛杉矶举行的美国放射治疗与肿瘤学学会年会上作了展示。
　　“我们不清楚为什么这种早期存活的优势会消失。可能是因为放疗延缓了疾病进程，但是我们不能肯定，”领衔作者Clifton David Fuller博士说。“然而，在缺乏临床实验数据的情况下，基于我们的观察，有理由建议将放疗加手术或单纯手术作为这种癌症的标准诊疗理念。患者在选择诊疗理念时应该询问他们的医生根据自己的特定情况是否应该在手术后辅以放疗。”
　　EHCC 患者一般在晚期才会出现症状，即使用强效诊疗理念预后也很低。预后极差，平均五年存活的可能只有5-10％。据报道，美国胆管癌的发病的可能是每十万人中有一到两例。
　　值得注意的是：老年男子易得胆管癌
　　进行性梗阻性黄疸为胆管癌的主要症状，常伴有皮肤瘙痒。约一半病人伴有中上腹胀痛和发热，但程度一般较轻。少数病人可出现胆管炎的表现，约一半病人有食欲减退和体重减轻。
　　胆管癌多发于60岁以上男性，主要为进行性加深的黄疸，伴有瘙痒。胆囊肿大与否，则随胆管癌的部位而异。如胆管癌位于胆囊与肝总管汇合处的近侧，胆囊即不肿大。肝脏常有肿大，可在肋下或剑突下扪及，质地较坚，压痛不明显。
　　B超即可诊断
　　除了看患者的表现，比如消瘦、黄疸等，还要进行查体，看看胆囊是否肿大，肝脾有没有肿大。另外辅助检查很便宜、很简单、很迅速的就是B超。
　　自应用B超检查和经皮肝穿刺胆管造影术（PTC）以来，已可能在术前作出胆管癌的诊断。但B超检查一般只能区别黄疸是肝外梗阻还是肝内梗阻所引起，不能清楚显示病变性质。故在发现肝外梗阻而又不是结石时，应进行PTC检查以明确诊断。PTC是诊断胆管癌的主要方法，确认的可能可达94~100％。如PTC造影失败也可经内窥镜逆行胆胰管造影术（ERCP），可确定癌肿的位置及其范围，但在已引起完全性阻塞的情况下，造影不能了解癌肿近侧浸润的范围，是其不足之处。
　　另外，磁共振胆胰管成像（MRCP）是目前比较理想的无创性检查方法，能清晰准确地显示肝门部肿物的部位、范围及梗阻上下端的情况，对肝门部胆管癌的定位和定性诊断的准确性几乎可达到100％。目前MRCP已成为B超初筛后的首要检查方法，近5年来临床上MRCP基本上已完全取代诊断性PTC及ERCP。MRCP亦可提示有无门静脉受侵、肝内及周围淋巴结有无转移等，为术前肿瘤可切除性评估提供了可靠的依据。
　　相关文献的观点：
　　1、R0切除是改善预后的关键
　　目前手术切除仍然是肝门胆管癌可能获得治疗希望的方法。随着切肝技术的发展，联合肝叶切除的完全医治性切除和扩大完全医治性切除的逐渐普遍开展，手术切除的可能逐步提高，完全医治性切除的可能、生存的可能得到改善。近二十年来，国内的手术切除的可能由10％上升至54.3％～83.3％，其中完全医治切除的可能为30％～50％左右。日本一些医疗中心的联合肝叶切除的可能为60％～90％。肝门部胆管癌的完全医治性切除的可能达50％～80％，5年生存的可能达30％～50％。
　　根据切缘有无癌细胞将手术方式分类如下。R0切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘镜下可见癌细胞；R2切除：切缘肉眼可见癌细胞。美国Lahey中心（100例）和日本Nagoya中心（155例）肝门部胆管癌统计显示，患者总体5、10年存活的可能分别为7％、0和16％、12％，其中，R0 切除患者5、10 年存活的可能则分别为43％、0和25％、18％。郑树国等对201例肝门部胆管癌回顾分析，后期75例R0切除患者的术后1、3、5年存活的可能分别为90％～91％，40％～91％和13％～64％；而非R0切除仅为55％、10％和0。
　　2、联合肝切除在肝门部胆管癌完全医治术中的地位
　　完全医治性切除肿瘤，使切缘阴性，仅切除肿瘤通常是不够的，许多临床研究表明，仅切除肝门区肿瘤的结果往往是R1 或R2 切除，切缘阳性。近年来，切除胆道肿瘤同时行部分肝切除术越来越得到人们的认可。为达到切缘5 mm内无癌的完全医治性切除标准，除Ⅰ型和部分Ⅱ型可仅做肝门胆管切除和淋巴清扫外，其余类型一般都需合并部分肝脏切除。
　　根据肝门胆管癌Bismuth 分型，对肝门胆管癌采用下列术式很为合理：Ⅰ型行肿瘤局部切除；Ⅱ型可在局部切除的基础上，根据具体情况加尾叶切除或肝叶切除；Ⅲa型行局部切除+左半肝切除，Ⅲb型行局部切除+右半肝切除或肝中叶切除；Ⅳ型只能选择姑息引流术或行肝脏移植术。
　　附加尾叶切除的依据：肝门部胆管癌呈浸润性生长，其特点是肝端浸润大于十二指肠端浸润，黏膜下层浸润多于黏膜层浸润，故而很容易浸润尾状叶胆管。也可侵入门静脉系统后，经血行播散至尾状叶。肝门部胆管癌外科治疗肝尾叶切除是必要的。一般认为肝门部胆管癌多有尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶，是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。不少学者主张连同尾状叶切除是为了增加手术完全性，但此观点尚未获得普遍赞同。我们对Ⅱ型以上的肝门部胆管癌附加尾状叶切除。
　　3、淋巴结清扫在肝门部胆管癌完全医治中的作用
　　肝门部胆管癌多为腺癌，淋巴结转移发生的可能为30％～60％。淋巴结清扫是提高治疗结果的很重要措施之一。对于淋巴结清扫的范围，目前主流的观点是需从肝总动脉开始，整块切除肝十二指肠韧带上的淋巴、神经和纤维脂肪组织，包括肝动脉和门静脉的骨骼化。是否需要清扫肠系膜上动脉旁和腹主动脉旁的淋巴结的问题上，仍有争议。
　　4、血管切除/重建在肝门部胆管癌完全医治中的作用
　　肝门部胆管与肝动脉、门静脉间距平均不足2 mm，血管受侵多见。肝门部胆管癌浸润肝动脉或门静脉以往被认为是手术禁忌证。随着血管外科技术的提高，这些禁忌被打破，浸润的门静脉连同肿瘤一并切除，门静脉主干之间、主干-门静脉左支间端端吻合、髂外静脉补片移植重建门静脉等技术应用于重建。
　　关于累及门静脉的肝门部胆管癌处理观点多持积极态度：一方面，联合门静脉切除能够减少肿瘤细胞残留，提高完全医治切除的可能；另一方面，此术式也能避免术中触摸挤压肿瘤，减少转移机会，更符合“无瘤术”原则。门静脉为肝脏提供70％～75％的供血量，进入肝内，其分支主要营养肝实质细胞，因此对肝功能的维持和恢复具有至为重要的作用。目前公认的是，门静脉切除后必须予以重建，且保留充足的血供。对于门静脉切除重建的治疗结果，有学者认为门静脉切除可以显著提高进展期肝门部胆管癌患者的存活的可能。而且，门静脉切除重建并没有带来更高的手术死亡人数和并发症发生的可能。
　　目前联合肝动脉的肝门部胆管癌切除术仍然存在争议。主要为肝动脉切除后是否重建的问题。部分学者认为肝动脉切除后不需重建，理由是动脉重建后有一定的吻合口出血、血栓形成等并发症发生的可能，尤其对于肿瘤较大、已经包绕肝动脉者，肝动脉有可能已经闭塞，侧支循环已经形成。但对于动脉仅局部受侵者，多数学者主张行肝动脉切除后重建。肝动脉切断后侧支循环很难短期内建立，肝内外胆管要经历较长时间的缺血期。文献报道行肝动脉切除术后未重建者，术后胆道并发症发生的可能为100％；而行动脉重建者，并发症的发生的可能仅为20％。因此，肝动脉切除后即时重建，对术后减少并发症的发生有着重要的意义
　　5、门静脉栓塞在肝门部胆管癌完全医治中的作用
　　肝门部胆管癌完全医治性手术常需联合肝叶切除，必须考虑残存肝脏功能容量的问题。意大利学者提出对欲切除的半肝，术前通过门静脉栓塞，使其萎缩，使保留的半肝代偿性肥大，以减少术后肝功能衰竭的发生的可能。不同的研究表明，实施门静脉栓塞2周后，对侧正常肝脏的体积可以增加9％～25％。目前国际上对残肝小到何种程度才需要进行患侧肝脏的门静脉栓塞目前尚无定论，一般认为当残余肝脏体积为全肝体积的25％～40％时，实施门静脉栓塞可以有效降低术后肝功能衰竭的发生的可能。日本学者研究发现肝脏大部分切除的患者术前进行门静脉栓塞，术后肝脏功能衰竭的发生的可能从该方法实施前的33.3％降低到23.8％，围手术期死亡人数从21.9％降低到9.5％，而从2001年到报道时的死亡人数更是低至1.6％。但是也应当看到门静脉栓塞可能发生的并发症，包括正常肝脏的异位栓塞、腹腔内出血、胆道出血、肿瘤进展以及健侧肝脏无代偿性肥大可能。以上并发症的总体发生的可能不同的报道从7.5％到14.8％不等。即便如此，目前日本大部分外科医生仍然将术前PVE作为常规手段。
　　6、肝移植
　　此种术式目前尚有争议。反对者认为花费大量的人力、物力，同时耗费宝贵的供肝资源而仅仅达到改善生活质量的目的，不值得。提倡者认为肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点，是肝移植的良好适应证。有人提出的肝门部胆管癌肝移植术的适应证为：
　　①已确诊为Ⅱ期患者，开腹探查无法切除者；
　　②拟行R0 切除但因肿瘤中心型浸润，只能作R1或R2切除者；
　　③手术后肝内局部复发者。
　　7、日本的三联手段
　　为达到联合多段肝、门静脉切除增加完全医治性、减少术后复发的目的，又要防止术后肝功能衰竭，日本学者提出了三联手段：
　　①引流减黄：先行肝管引流减黄，使血胆红素降至较低水平，以消除梗阻性黄疸对患者的损害。
　　②门脉栓塞：栓塞受侵犯、需切除侧肝门静脉约2～3周，使保留侧肝增生肥大，以提高多肝段联合切除肝储备。
　　③手术切除：肝门部胆管癌联合多肝段和门静脉切除。
　　日本学者报道应用三联手段治疗79例肝门部胆管癌，R0切除的5年存活的可能达40％。
    胆管癌的预防
　　目前全世界范围内胆管癌的发病的可能在不断升高，它的发病机理仍不清楚。目前已知胆管癌的危险因素与胆管慢性炎症、病毒感染、胆道先天畸形、环境或职业毒素暴露等状态的有关。预防策略是减少胆管癌已知危险因素。这些预防措施包括：采取公共卫生措施，减少肝吸虫感染的发生的可能，手术切除胆总管囊肿。然而由于大多数胆管癌的发生不存在已知危险因素，这些措施不可能对其发生的可能及病死比例有效大的影响。虽然针对高危人群比如PSC或肝石症患者，应提供胆管癌的监测，但是由于当前各方面的原因，未能全面实施，还需继续努力。
　　调查发现40岁以上的中老年人，特别是肥胖、高龄、多生育女性，若胆结石反复发作致使胆道反复感染、出现炎症、黄疸等症状时则比较容易诱发胆管癌。预防胆管癌还是要从预防胆结石开始。超过5－10年胆道结石的患者，要定期检查，同时40岁以上的肥胖妇女平时要注意自己的生活习惯，建立健康的饮食习惯和合理的饮食结构，制定适度的运动计划，患胆管癌的可能则相应会下降。虽然目前对胆管癌的发病原因还没有一个科学合理的解释，但提高个人的健康与防病能力还是非常需要的，同时在日常生活中注意以下三点：
    1、合理调节饮食。胆管癌的发病与饮食结构与方式有一定的关系，因此，饮食是治疗与健康的重要保证。多食易消化吸收并富有蛋白质的食物，如新鲜水果和蔬菜（每日达400 克至800克）、瘦肉、水产品、豆制品等，以满足人体新陈代谢的需要，禁食辛辣肥腻油炸食品，少吃高脂肪食物，多喝开水。同时要有意识地选择一些有辅助抗癌作用的食品，如紫菜、胡萝卜、香菇、芦笋、黄花菜、西红柿。注意改进饮食习惯和烹调方法，在进食时还要保持心情愉快。
    2、养成良好的生活习惯。静卧休息时应保持舒适的卧位，一般以左侧卧位、仰卧位为佳，以防胆囊部位受压。适当参加体育锻炼，如练气功、散步、听音乐，做到动静结合。忌长时间坐卧、活动过少，以利机体功能的恢复。保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。
　　3、定期到医院进行相关检查。对于患有肝胆先天性疾病者，如先天性胆管囊肿、先天性肝胰肾囊肿、胆管结石、硬化性胆管炎等，必须定期到医院进行相关检查，以全面排查是否患有胆管癌。同时值得注意的是，这类患者还必须禁忌烟酒。