一、胆管癌诊断概述

    胆管癌的诊断依据目前的医疗水平来说比较困难，黄疸是胆管癌的明显症状，但其正确诊断常有错误，易与胆总管结石混淆，特别是黄疸出现前的明确诊断实为不易，常需对有上腹部隐痛不适或有梗阻性黄疸者作全面仔细的检查分析方能作出较为正确的诊断，有时尚待剖腹探查后方能明确真相。
    以往的文献统计术前诊断正确者仅占病例的1/3，但近年来随着影像学诊断技术的发展和改进，其术前正确诊断比例则大为提高，重要的是应对有可疑的患者及时选取相应的检查，这样可对该病做出较为早期的诊断和治疗。胆管癌结合临床表现、实验室及影像学检查可作出初步诊断。肝外胆管癌术前诊断目的包括：①明确病变性质；②明确病变的部位和范围；③确定肝内外有无转移灶；④了解肝叶有无萎缩和肥大；⑤了解手术切除的难度。

二、胆管癌的诊断检查

    1、实验室检查
    实验室检查呈梗阻性黄疸的表现，血清胆红素以直接胆红素增高为主，γ-GT 及碱性磷酸酶增高。在长期胆道梗阻者，可有继发性肝功能损害，如转氨酶轻度增高，白蛋白降低，凝血酶原时间延长。粪便隐血试验可能阳性。血清和胆汁中癌胚抗原(CEA)和糖链抗原CA-199、CA-50、CA-242 在胆管癌中有一定阳性比例，可用于辅助诊断和术后随访。 
    2、其他辅助检查
    1）影像学检查的主要目的是诊断梗阻的部位、判断可能的病变性质和估计病变的范围以及和周围组织器官的关系。
    2）实时超声检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断比例高，对胆管扩张的检出比例可达95%以上，为治疗检查。超声导引下细针穿刺抽吸细胞学检查是一种简便、安全、有效的方法。
    3）内镜超声(EUS)的探头与胆道系统仅隔一层肠壁，排除了胸腹壁与胃肠道重叠等干扰， 可更清晰地观察胆道情况。
    4）管腔内超声(intraductal-ultra sonography,IDUS)利用微型超声探头，可经PTC 窦道或ERCP途径直接进入胆道扫描，完全排除了遮盖胆道组织的干扰，图像较EUS 更为清晰。
    5）IDUS 能探查到胆管微小癌，胆管癌浸润深度的判断准确性为73%，对胰腺和十二指肠是否受累及的判断准确性达100%。更进一步使用管腔内彩色多普勒超声技术(ECDUS)，可探查胆道系统周围的血管血流，对判断肝动脉和门静脉是否被侵犯的准确性达100%。
    6）CT 仍是常规的检查方法，可以显示肝内外胆管的扩张、肿大的胆囊以及周围组织器官、血管的受累情况，为病变分期和手术切除的可能性提供依据。
    7）螺旋CT 血管造影(SCTA)技术可在很短时间内完成系列薄层断面的血管影像，三维血管重建技术还为了解肿瘤与血管关系、肝门部肿瘤能否切除提供重要信息。
    8）磁共振胰胆管造影(MRCP)可显示近乎100%的肝外胆管，90%不扩张的肝内胆管也可沿肝外胆管向上追踪，85%～100%可明确梗阻部位。优于PTC 和ERCP 的是，MRCP 可同时显示梗阻近端和远端的胆管，因此能计算梗阻的长度以及距离壶腹部的长度，便于手术计划的制定。
    9）MRI 常规的横断和冠状面扫描还可提供肝脏及周围组织的受累情况。 
    3、胆管造影
    1）经皮肝穿胆道造影(PTC)：是胆管肿瘤诊断的基本手段，能显示肿瘤的位置和范围，确认的可能达90%以上。PTC 适用于肝内胆管有扩张的患者，术后可留置导管进行胆汁引流(PTCD)。
    2）内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)：适用于胆管未完全阻塞的病例，可从胆管远端显示梗阻部位、判断病变范围，术后也可行胆汁引流(ENBD/ERBD)。PTC 与ERCP 联合应用，可明显提高胆管癌的诊断比例。引流的胆汁还可行肿瘤标记物检测和细胞学检测。经口胆道子母镜(PCS)以及纤维胆道镜更可直视胆管内病变并钳取组织活检或细胞刷检。

三、胆管癌的鉴别诊断

    胆管癌的特点是：①腹痛比黄疸明显；②夜间痛、静息痛为主；③ALP、γ-GPT 早期显著升高；④B 超和CT 可见阻塞上端胆管扩张，很少见到肿块；⑤直接胆道造影可见特异的胆管阻塞影像。胆管癌需与下列良恶性疾病相鉴别。 
    1、良性疾病 
    (1)胆管良性肿瘤：在病史、体检和直接胆道造影中，胆管良恶性肿瘤的鉴别很难，一般需依赖于组织学、细胞学检查。但如术前发现转移病灶者肯定为恶性。
    (2)胆总管结石：病史较长，多有发作性腹痛史，黄疸也多为间歇性，有明显的症状缓解期。疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现，如发热、寒战、血象增高、局限性腹膜炎体征等。在胆道造影中可见到结石透亮影和杯口状影，且胆管壁光滑，但与息肉型胆管癌的鉴别较难。胆道镜检查有助于诊断。
    (3)Mirrizzi 综合征：胆道造影术可见肝总管右侧受压影，其边缘光滑。B超可见胆囊管内嵌顿的结石。术中不能肯定者可行胆管组织学检查。
    (4)良性胆道狭窄：多在腹部手术后发生，少数发生在腹部创伤后。在胆道造影中也可显示胆道狭窄，但其边缘光滑、两边对称，必要时可行胆道镜取组织标本进行鉴定。
    (5)原发性硬化性胆管炎：多见于中年人，男性多于女性。腹痛多为阵发性，很少有胆绞痛。黄疸多为间歇性进行性加重，实验室检查为阻塞性黄疸。胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬，但也有病变仅局限于部分胆管者，此型不易与胆管癌鉴别，只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查确诊。
    (6)慢性胰腺炎：本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸，但病史较长，黄疸较轻。在胆道造影中可见病变胆管的狭窄是两边对称的，且边缘较光滑。需进一步行胰腺功能检查、ERCP、CT 和术中活检确诊。
    (7)毛细胆管性肝炎：本病也可出现恶心、厌食、黄疸、皮肤瘙痒、陶土样大便等表现，易与胆管癌混淆。但其不同之处是：胆囊不肿大、无胆绞痛、尿中尿胆原量增加、肝功能检查多有异常，B 超未见胆管扩张，确诊须依赖肝穿刺活检。 
    2、恶性疾病 
    (1)胰头癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP 影像上可见胰管狭窄或闭塞。在B 超和CT 影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张。十二指肠引流液中多有胰酶的显著减少或缺乏。临床上，黄疸较为显著，多为无痛性进行性加重。出现疼痛时多已属晚期。
    (2)乳头部癌：低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损。内镜多能直视肿瘤，并可行组织学检查。
    (3)胆囊癌：本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别。但B 超和CT 可见胆囊实变或占位，选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。
    (4)肝癌：肝内胆管细胞癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别，但原发性肝癌多有肝硬化病史，AFP 检测阳性，故需结合病史、AFP、B 超、CT、选择性动脉造影等进行综合判断和分析，有时需对切除的标本行组织学检查后才能确诊。
    (5)十二指肠癌或肉瘤：有时也可在胆道造影中出现胆总管走行异常、狭窄甚至闭塞的影像。但上消化道钡餐多能见到十二指肠内的占位影像，内镜检查更能明确诊断。
    (6)胃癌晚期：胃癌淋巴结转移时，也可引起胆道闭塞，但上消化道钡餐和内镜检查足以确诊。

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