一、胆管癌概述

    胆管癌（carcinoma of bile duct）通常是指源于主要肝管和肝外胆管的癌，大体解剖学的传统分类习惯将肝实质与胆管分开，如肝实质内源于肝内的小胆管癌属于胆管细胞性肝癌，而胆管癌则指源于肝外胆管和肝门部Ⅰ、Ⅱ级分支的主要肝胆管。 原发性胆管癌较少见，发病率低于胆囊癌。胆管癌患者的年龄多为50-70岁，以男性为多，男女之比为1.5-3∶1。

二、胆管癌的症状

    进行性黄疸是胆管癌的主要症状(80%～90%)，其他如体重减轻、身体瘦弱、肝脏肿大，有时并能触及肿大的胆囊，均为本病常见的症状。具体的临床表现，将视癌肿的位置及病程之早晚而有所不同。
    1、位于胆总管末段壶腹部的癌肿以胆总管及胰管的阻塞为突出症状，且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象。患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛，但如胆管内并有结石，疼痛也可呈绞痛状。由于胰管有时受到阻塞，可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象，更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻。因胆管受到阻塞，也将影响到脂性食物的消化。由于胆、胰管同时受阻塞，磁共振胰胆管造影(MRCP)检查可有典型的“双管征”，并时常有胆囊胀大和肝脏肿大。壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸，且极易发生溃疡出血，粪便可呈柏油样而贫血严重。故凡患者有进行性黄疸、经常有肠道出血，且有顽固的脂性腹泻者，极有可能是壶腹部癌。
    2、位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌 症状与胰头癌相似，但因胰管并未受累，临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。如患者以往未有慢性胆囊炎，则胆囊将显著扩大，符合Courvoisier 定律。
    3、位于肝总管内的癌肿 黄疸极为显著，肝脏肿大亦极明显；胆囊则不肿大，有时仅含黏液及白胆汁。

三、胆管癌病因

    胆管癌的病因至今尚不十分清楚，长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础，因为临床上发现与胆管癌有联系的疾病均可导致胆管慢性炎症。约1/3 的胆管癌合并胆管结石，因而认为结石对胆管黏膜的慢性炎症刺激可能是诱发胆管癌的原因之一。溃疡性结肠炎病人易患胆管癌，其发病率是一般人群的10 倍，且发病年龄提早10～20 岁；原发性硬化性胆管炎(PSC)病人患胆管癌的机会也高于一般人群，PSC 亦与溃疡性结肠炎有关；溃疡性结肠炎病人门静脉系统的慢性菌血症可能是诱发胆管癌和PSC 的原因。先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识，先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5%～28%，其中3/4 发生于成年后才出现症状者；胰液反流、胆汁淤滞、结石形成均可造成对胆管黏膜的慢性炎症刺激，进而诱发胆管癌。华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系，虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管，但也可寄生在肝外胆管，虫体及其分解产物的慢性炎症刺激可引起胆管上皮增生、癌变。国内部分胆管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染，二者之间是否有联系尚待进一步阐明。近年来分子生物学研究表明，胆管癌K-ras 基因12 密码子突变率达77.4%，说明K-ras 基因突变在胆管癌的发生中可能起比较重要的作用。

四、胆管癌的分类

    1、肝外胆管癌的大体形态：
　　肝外胆管癌在大体形态上可分为三型：
　　①管壁浸润型：可见于胆管的任何部位，最为多见。由于受累的管壁增厚，可致管腔变小或狭窄，进而可发生阻塞现象。
　　②结节型：较管壁浸润型少见，可见于较晚期的胆管癌，癌结节的直径可1.5～5.0cm.
    ③腔内乳头状型：最少见，可见于胆管的任何部位，但汇合部更为少见。此型可将胆管腔完全阻塞。癌组织除主要向管腔内生长外，亦可进一步向管壁内浸润生长。
　　2、肝外胆管癌的组织学类型：
　　根据癌细胞的类型，分化程度及癌组织生长方式。肝外胆管癌可分为以下6型：
　　①乳头状腺癌：除个别为管壁浸润型外，几乎均为腔内乳头状型。
　　②高分化腺癌：在胆管癌中最多，可占2／3以上，可见于任何部位。癌组织均在管壁内浸润生长，环绕整个管壁。浸润的癌组织呈大小不等，形状不规则的腺体结构，有的可扩大呈囊腔。
　　③低分化腺癌：即分化差的腺癌，癌组织部分呈腺体结构，部分为不规则的实性片块，亦在管壁内弥漫浸润生长。
　　④未分化癌：较少见。有的小细胞未分化癌，与胆囊的未分化癌相同，癌细胞在胆管壁内弥漫浸润，间质较少。癌组织侵袭较大，常可侵及胆管周围脂肪组织或邻近的器官。
　　⑤印戒细胞癌：较少见。它与胆囊或胃肠道的印戒细胞癌一样，由分化程度不等的含有粘液的癌细胞构成。癌细胞无一定结构，弥漫浸润。
　　⑥鳞状细胞癌：罕见。其组织形态与其他器官所见者相同。

五、胆管癌的诊断

　　1、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等
　　2、B超检查：反复仔细的B超检查可显示扩张的胆管，梗阻的部位，甚至肿瘤。胆管癌的超声像可呈肿块型、条索状、突起型及血栓状，肝内胆管癌常呈肿块或条索状，肝门部癌常为条索状，下部胆管癌常为突起型，肝门部血栓状声像可能是肝门癌、胆囊癌或转移癌。由于胆管扩张发生在黄疸之前，B超具有诊断早期胆管癌的价值。
　　3、PTC：是诊断胆管癌的主要方法，它能显示胆管癌的位置和范围，确诊率可达94％～100％。
　　4、CT：胆管癌的CT基本表现为
    1）显示为胆管癌之近端胆管明显扩张。接近肿瘤的胆管壁增厚，于增强扫描时胆管更清晰可被强化，管腔呈不规划的缩窄变形。一般可发现软组织密度的肿瘤影，其CT值为50Hu，增强扫描时被强化CT值为60～80Hu。
    2）肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长。胆管壁增厚，边缘欠清晰，增强扫描时可被强化而易显示。少数呈息肉状或结节状向管腔内生长，结节为软组织密度。
    3）肿瘤向腔处浸润扩展，管壁边缘模糊。常侵犯胆囊肝脏、毗邻的血管及淋巴组织，而呈不均密度软组织影，形态不规整，组织结构模糊，界限不清。
　　5、ERCP：可直接观察十二指肠乳头，造影能显示梗阻远端胆管。
　　6、血管造影：血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除。
　　7、细胞学检查：在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜，可直接观察并钳取肿块活检。行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查。

六、胆管癌的治疗

   药物疗法 
   应用“慈丹胶囊”和“参灵胶囊”或“扶正固本胶囊”。取“慈丹胶囊”活血化瘀、消肿散结、益气养血之功和“参灵胶囊”或“扶正固本胶囊”提高免疫、抑制肿瘤之效。两药相配，既能增强慈丹胶囊益气养血之功，又能通过激活自身免疫抗癌系统，达到加强抑制肿瘤的作用。两药扶正抗癌并用；具有缩小肿瘤、杀灭癌细胞而无副作用的功效。这种结合是肿瘤整合治疗的具体体现，是最理想抗癌治疗方式。
   心理疗法
    心理治疗的机制是通过改变病人的心理活动，达到治疗的目的，具体地说是通过影响或改变病人的认知、情绪、行为等来达到治疗目的。
   食物疗法
    郑伟达教授与北京中医药大学和中国中医科研院的食疗专家经过了多年的研究，根据肿瘤疾病的寒热表现及患者自身阴阳盛衰，辩证施膳，从组方、筛方到实验，制定出各种抗癌药膳，。其优势主要体现在：（1）亦食亦治；（2）疗效确切；（3）无副作用；（4）应用广泛；（5）原料充足；（6）制作方便；（7）便于久服。
   有氧抗癌操治疗
    体疗以形体锻炼、鼓舞人体正气，抗御病邪为目的有氧抗癌操为主，旨在：提高机体的免疫功能；抗放、化疗毒副反应；改善机体内环境，抑制癌细胞的生长；调整神经系统的紊乱；直接对恶性肿瘤细胞有杀伤作用。

七、胆管癌典型病例

    魏××，女，56岁，北京市十八里店，病历号：20081296，病历存放地：北京伟达中医肿瘤医院。
    主诉：代诉：2005年5月因黄疸在友谊医院确诊为胆管癌经手术切除，病理高分化细胞癌，术后未治疗，到2008年1月出现发热寒战，予以抗炎治疗，患者消瘦乏力，复查发现淋巴结转移，有发热，胸背痛。
    西医诊断：胆管癌术后三年复发转移。
    中医诊断：胆管癌。
    中医辨证：瘀毒互结，肝郁健脾。
    治则：化瘀解毒，健脾补胃。
   【药物治疗】
    1、慈丹胶囊    5盒  5#      3/日
       参灵胶囊    4盒   5#      3/日
       扶正固本    5盒  10#      3/日
    2、太子参20g，白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，白扁豆12g，怀山药20g，薏苡仁15g，川断10g，破故纸10g，红枣6枚，生姜3片，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草6g，川芎6g，香附6g，当归10g，炙米壳10g，元胡10g，川楝子10g，台乌10g，青皮6g。 15剂水煎服，每日一剂。
   【心理治疗】人们的情绪障碍是由人们的不合理信念所造成，因此简要地说，这种疗法就是要以理性治疗非理性，帮助求治者以合理的思维方式代表不合理的思维方式，以合理的信念代表不合理的信念，从而最大限度地减少不合理的信念给情绪带来的不良影响，通过以改变认知为主的治疗方式，来帮助求治者减少或消除他们已有的情绪障碍，一般经过一个月左右的集体心理治疗，癌症患者的心理反应状态和认知程度会有明显改变，负性情绪得到缓解，可以改善他们的无助、绝望、焦虑和抑郁状态，表现为与疾病做斗争的精神增强，病人对各种治疗方法容易接受。良好医患关系的建立，增强了病人战胜疾病的信心，有利于疾病的康复。
   【饮食治疗】根据肿瘤疾病的寒热表现及患者自身阴阳盛衰，辨证施膳，从组方、筛方到实验，制定出各种抗癌药膳，如肝癌血虚药膳、肺癌气虚药膳等，其优势主要体现在:：①亦食亦治；②疗效确切；③无副作用；④应用广泛；⑤原料充足；⑥制作方便；⑦便于久服。
   【体育治疗】要体疗老师的指导下，并赠送伟达有氧抗癌操的光盘，要求病人在身体条件允许的情况下，尽量持之以恒。
    二诊：2008年9月27日
    症状：用药后热退痛缓，纳可胀缓，易唾，便秘，气短，乏力，脉有力，继续服药。
    中医辨证：虚实夹杂寒热并见。
    治则：化瘀解毒，补气养血，健脾补胃。
   【药物治疗】
    1、慈丹胶囊   5盒   5#      4/日
     参灵胶囊   3盒   5#      4/日
     扶正固本胶囊   5盒   10#      4/日
    2、太子参20g，白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，白扁豆12g，怀山药20g，薏苡仁15g，川断10g，破故纸10g，红枣6枚，生姜3片，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草6g，川芎6g，香附6g，当归10g，炙米壳10g，元胡10g，川楝子10g，台乌10g，青皮6g。15剂水煎服，日一剂。
   【药物治疗、心理治疗、饮食治疗】同上，继续坚持。
    三诊略
    四诊：2008年10月28日
       症状：患者服药两个月，现一般可，热退痛缓，仍时有疼痛，脉细缓。
       辨证：肝郁脾虚，脾胃不足。
   【药物治疗】
    1、慈丹胶囊  5盒   5#       4/日
       癥痛康  45包  1包       3/日
       参灵胶囊    6盒  3#     4/日
    2、当归10g，黄芪15g，川芎6g，白芍10g，熟地15g，三七（冲）3g，黄精10g，紫河车6g，桑椹子10g，何首乌10g，丹参10g，太子参20g，白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，扁豆12g，怀山药20g，薏苡米15g，川断10g，破故纸10g，红枣6枚，生姜3片，柴胡10g，郁金10g，丹参10g，山楂15g。
   【药物治疗、心理治疗、饮食治疗】同上，继续坚持。

    如想了解此患者的更多就诊详情,可致电话(010-67360406)联系该病人的主诊医师：北京伟达中医肿瘤医院消化科肿瘤专家陈英笙主任咨询详情。