放射诊疗理念治疗大肠癌效果怎样？

    治疗大肠癌采用放射诊疗理念大约有二十多年，外科及麻醉技术虽然有了很大的发展，但大肠癌单纯手术的5年生存的可能仍在50%左右，其失败的主要原因是局部复发和远处转移。近10余年来，以手术+放疗+化疗的综合治疗有了较大发展。
    放射治疗(放疗)主要用于直肠癌和肛管癌，其作为直肠癌综合治疗的一个重要手段因高能射线治疗机的出现及放射治疗技术的提高而得到了重新认识和进一步研究。放射治疗在直肠癌治疗中的主要作用包括：
    ①作为外科手术的辅助治疗提高外科手术治疗患者的生存的可能，减少术后复发;    ②对复发和晚期不能手术的患者行姑息性治疗，减轻症状，提高生存质量;
    ③对部分原先无法手术的直肠癌，经放疗后能争取手术切除;
    ④对于全身情况不宜手术和拒绝手术治疗的直肠癌患者可以考虑给予完全医治性放射治疗。
　　(1)治疗分类：根据治疗的性质和目的，放射治疗可分为完全医治性放射治疗和姑息性放射治疗。
　　①完全医治性放射治疗：完全医治性放疗是通过放疗达到完全医治直肠癌的目的，适用于较表浅、范围较小的早期病变。又分为单纯放疗和手术加放疗两种。主要采用腔内放射治疗技术，也可采用体外照射，还可用组织间插置放疗。
　　Papillon等于1973年报道采用腔内放射治疗123例早期直肠癌，DT 75～120 Gy，3～4周内做3～4次，残留病灶采用组织间镭疗，DT 20～30 Gy，做2～3天，结果5年生存的可能为72%，无瘤生存的可能为68%。作者提出放疗适应证为：
　　A.病理诊断为高分化腺癌。
　　B.肿瘤外突型或无明显浸润。
　　C.肿瘤很大直径不超过5cm。
　　D.无明显淋巴结转移。
　　完全医治性放疗一般采用低千伏(50～70kV)、短焦皮距(4～7cm)的接触治疗机治疗。治疗前先作清洁灌肠，病人取膝胸卧位，经直肠镜直视下将接触放疗管插入肛门直至肿瘤部位。照射总量100～120 Gy，在1个月内分次完成。
    一般首次治疗时选用0.5mm铅板滤过，剂量35Gy。第2次治疗应在1周后进行，剂量25～30Gy。末次治疗常规选用1mm铅板过滤。
    治疗后病人可能有轻度直肠炎反应，对症治疗可愈。此法治疗结果好，反应轻，保留直肠肛门功能，但病例选择性很强，只能限于少数早期病人。因为以外科治疗为主的综合性治疗治疗结果优越，Dukes A期5年生存的可能达90%，B期和C期5年生存的可能分别可达70%和50%以上，故一般情况下不主张采用完全医治性放疗，但对于因全身情况不宜手术或拒绝手术的患者可以考虑行完全医治性剂量放疗。
　　近年来，有关直肠癌完全医治性放疗的文献报道较少，体外照射与腔内照射的有效剂量在不同分期直肠癌患者中的有效剂量组合还需要进一步研究探讨。
　　②姑息性放射治疗：当直肠癌晚期、肿瘤浸润到邻近周围组织(如骶尾骨、骶前组织、膀胱、尿道、阴道、腹膜后淋巴结等)，已丧失手术机会，或术后出现复发，伴有明显的局部疼痛、分泌物和出血等，可采用外照射缓解症状，解除痛苦。一般控制疼痛需50～60 Gy，止血需30～40Gy。
    放疗的对症治治疗结果果较理想，55%～85%的患者因盆腔神经受肿瘤压迫或侵犯所引起的疼痛，可经放疗获得明显缓解。70%～80%的患者直肠出血可以明显减少或消失，50%～80%的患者直肠肛门症状(如胀感、排便感和里急后重等)也可以减轻。但对症治治疗结果果持续时间不长，平均约半年，15%的患者可以维持1年。如Cumming等对这类病人照射45～50Gy后，其5年生存的可能为21%。
    Vasudha等采用超分割技术作再次放疗，累积剂量达66.6～104.9Gy，所有病人出血症状完全缓解，止痛比例达65%，2年生存的可能为25%，且无严重的后期毒性反应。因此，对治疗后复发的患者不能轻易放弃，再放疗仍是有效途径。大肠癌患者发生骨转移时，放疗止痛效果也较好，小剂量短疗程(20Gy/7天)即可有效止痛。部分患者因放疗后肿块有不同程度缩小，可重获手术机会。如Emame等对44例原发肿瘤不能手术的直肠癌患者照射45～50Gy，其中26例以后作了完全医治性手术，其中18例生存期达36个月。
　　姑息性放疗时尽可能采用高能射线，射野不宜过大，须用多野技术以避免正常组织损伤。对于原发肿瘤虽能切除，但对于存在手术禁忌证的病人，亦可采用小靶体积作高剂量照射。
　　(2)放射治疗：
　　①术前放射治疗：术前放疗在直肠癌综合治疗中的地位已逐步得到肯定。
　　A.术前放疗能缩小肿瘤体积，使部分原不能手术切除病例的肠壁及肿瘤周围组织的浸润减轻，从而提高手术切除的可能。如Pilepich报道44例无法切除的直肠癌病例，放疗后26例肿瘤明显退缩，38例作了手术探查，切除了33例，且其中27例为完全医治性切除。此27例中位随访27个月时，81%无复发。
　　术前放疗病人每次放疗前先予5-FU保留灌肠，使放疗时原发灶和局部淋巴结内均有高浓度的5-FU，结果发现手术切除的可能提高25%。放疗可降低癌细胞的活性，从而使术中癌细胞播散的可能减少。此外，有3.7%～10%的病人于放疗后肿瘤完全消失。
　　B.术前放疗可明显降低盆腔淋巴结的阳性比例，减少晚期病人比例。如Dubios发现术前放疗组淋巴结阳性比例为23%，而单纯手术组40%有淋巴结转移。
　　资料显示术前放疗组中Dukes A期占36.8%，而单纯手术组中为22.1%。术前放疗能使转移淋巴结中的癌细胞杀灭，原发灶肿瘤的浸润退缩，因此能使肿瘤降期，减少晚期病人的比例。
　　C.术前放疗能减少远处转移。如Mohiuddin等报道术前放疗组病人远处转移的可能为24%，而单纯手术组为57%。
　　D.术前放疗能减少局部复发的可能和提高生存的可能。如术前放疗可使局部复发的可能由24%～37%减少到10%～17%，生存的可能的提高约为9%，死亡人数明显下降10%～15%，放化疗联合应用时，局部复发的可能甚至可降至4%。但也有文献对术前放疗能否提高远期生存的可能的结论持不同看法。
　　一般认为，肿瘤侵犯肠管1周、基底活动欠佳或固定的病例应予术前放疗，早期病变术前放疗并无优势。如Rotterdamsch放疗研究所对盆腔及腹主动脉区术前放疗3450Gy/15次，与单纯手术组比较，肿瘤局限于肠壁者，术前放疗无好处;肿瘤超出肠壁者，术前放疗组5年生存的可能50%，单纯手术组20%。
　　位于腹膜返折线以下的直肠，血管淋巴管运行是通过痔-会阴系统，局部复发主要是髂内淋巴结，女性局部复发主要是直肠一阴道后壁和髂外淋巴结。因此，术前放疗的照射野必须覆盖盆腔淋巴引流区，因为这是主要的潜在复发部位。
　　放疗以高能射线较理想，一般以三野技术(后野+两侧野)应用较多。后野上界在腰骶关节或腰4、5之间，下界至肛缘，外界位于真骨盆缘外1.5～2.0cm，视情况遮挡部分髂骨和双股骨头。两侧野上、下界与后野相同，前界为股骨中垂直线，后界包括骶骨。剂量从5Gy/1次或每4.5～5周45Gy/20次～45Gy/25次不等，以45Gy/4.5周较多。
　　放射后手术时间随剂量不同而异。1次照射5Gy者，当天或次日即可手术;20Gy/(10次· 2周)者，休息10～14天手术;每4.5～5周45Gy/20次～45Gy/25次者，休息4～6周手术。术前放疗多与化疗联用，其优点在于能提高放射敏感性、减少肿瘤种植、急性反应少，以及使更多病人能做保留括约肌的手术，其缺点在于可能使部分早期病人受到过度治疗。
　　术前联合放化疗可按以下方案进行：放疗50.4Gy/(28次·5.5周)，放疗期间每天给予5-FU 225mg/m2化疗，加或不加LV(左旋咪唑)及CF(醛氢叶酸或亚叶酸)，完成后休息4～6周再行手术，术后继续化疗4周期。
　　②术后放射治疗：直肠癌术后5年内复发转移死亡的病人中约一半死于局部复发。如直肠癌手术后盆腔、吻合口、会阴部等的局部复发，在Ⅱ期病人术后可达20%～40%，在Ⅲ期病人则可高达40%～70%。因此如何预防和治疗局部复发仍是大肠癌研究的重点。
　　目前，虽然对术后放疗的治疗结果各家报道还不一致，但直肠癌手术后联合放化疗仍是标准的辅助治疗方法。
　　首先，术后放疗能减少局部复发的可能。如Gunderson等报道Dukes C期病人单纯手术组局部复发的可能为45%～65%，而术后放疗组为9%～12%;Dukes B期病人单纯手术组局部复发的可能为25%～30%，术后放疗组为5%～6%。Tepper等报道术后放疗(C3期除外)可使局部复发的可能减少一半以上。
　　其次，术后放疗能提高生存的可能。如Hoskins等报道术后放疗病人5年生存的可能比单纯手术有明显提高，Dukes B、C期病人单纯手术后5年生存的可能为44%和23%，而术后放疗组则为76%、52%。Teloper等报道单纯手术组的5年生存期在B2期为47%、B3期为27%、C1期为25%、C2期为27%、C3期为0，而术后放疗组中B2期的5年生存的可能为76%，B3和C1期为69%，C2期为34%，C3期为13%。但也有作者持不同观点，认为放疗后局部复发的可能虽有下降，但5年生存的可能未见明显上升。
　　另外，由于直肠癌术后放疗可使因手术而粘连于盆腔的部分小肠受放疗影响引起坏死、纤维化硬变，甚至肠梗阻等并发症，使得临床医师对术后放疗仍有顾虑。
　　一般认为，术后放疗开始早者效果较好，以在术后2个月内开始为好。Ⅰ期病人由于术后局部复发的可能较低，故无必要再加用放疗。Ⅱ、Ⅲ期病人，尤其是病灶外侵明显、有较多的区域淋巴结转移、手术有局部残留者，常需作术后放疗。
　　术后放疗剂量为4.5～5周45Gy/20次～45Gy/25次。根据手术时情况、CT检查等，可对手术未能切除、可疑有残留的部位或原发肿瘤中心缩野照射。缩野追加照射时，靶体积中心要与原来肿瘤中心相符。照射时，应告知患者在膀胱充盈时进行，这样可推开小肠以避免不必要的照射。缩野后可追加10～15Gy。常用的放疗方案是每周5次，每次1.8～2.1Gy。
　　③“三明治”式放射治疗：术前日或术晨一次照5Gy，使癌细胞活性减弱，然后手术，如术后病理检查属Dukes B或C期则术后再放疗45Gy/5周。也可术前予15Gy/5次，术后对Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin报道“三明治”式治疗病人的5年生存的可能为78%，与单纯手术组的34%有显著差别。
　　近年，由于认为前后治疗间隔时间较长，缺乏完整性，且放射剂量不易掌握，此方法有应用减少的趋势。
    放射反应及其处理：放疗后应每隔2～3个月随访1次，进行常规检查，以了解放疗后的反应、并发症，并及时处理。
　　术前放疗剂量≥40Gy时可使会阴部伤口愈合有明显推迟，但愈合质量没有改变。Wassif等报道的一组随机试验的结果认为术前放疗的手术死亡人数及并发症都等于零。如果放疗时能够充分地遵守分次、分割剂量、剂量一体积效应等放射生物学的基本原则，术前放疗几乎不会有并发症，同时也不会由于术前放疗而增加手术后患者的并发症。
　　术后放疗可使会阴部瘢痕硬化或有轻度的小肠炎、膀胱炎，对症处理后一般均可缓解。
　　直肠癌术后复发的患者或单纯放疗的患者，因盆腔或会阴部接受的剂量常较高，要在肿瘤部位选择一个合适的又不会引起并发症的照射剂量十分困难，临床上往往在同一个患者身上既出现由于肿瘤靶区剂量不足而不能杀灭肿瘤细胞，同时又出现正常组织吸收剂量过高而导致严重消化道、尿路及会阴皮肤营养方面的障碍。
　　为进一步提高大肠癌的放治疗结果果和减少放疗的并发症，目前新的治疗方法仍在不断探索，如放疗的不同分割方法、术中埋管后装治疗、放疗与化疗的配合、放射增敏剂的应用，以及中子射线的应用、三维适形放射治疗等。