鼻咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤，有七八成患者在确诊时就已经是中晚期了，其中Ⅲ、Ⅳ期患者占总数的85%左右。放疗一直是治疗的主要手段，I、II期病人经放疗，5年生存的可能在60%以上，治疗结果满意，但Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存的可能仅30%左右，单一放疗对晚期病人的治疗令人失望，需要探讨新的治疗方法以改善晚期病人的预后。研究发现放射治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，而大多数鼻咽癌属低分化鳞癌，对化疗有一定敏感性，采用化疗联合放疗的综合治疗中晚期鼻咽癌应是改善其不良预后的重要途径，是目前研究的重点，该领域的研究已有不少结果，有共识，也有尚待解决的问题；而分子靶向治疗也成为中晚期鼻咽癌治疗人们感兴趣的研究领域。
　　一、 放疗是早期鼻咽癌完全医治的主要手段
　　目前鼻咽癌常规放疗后5年生存的可能约67%－76%，早期病人(I、II期)生存的可能更高，可达85%以上，该治疗结果的取得是基于鼻咽癌生物学、影像学及放射治疗技术的发展，主要包括以下几方面：1)"连续靶区"的观念：因鼻咽癌生物学行为有易向鼻咽邻近结构侵犯和易于转移至颈部淋巴结的特点，鼻咽各壁、咽旁问隙、鼻腔及上颌窦后1/3、翼腭窝、颅底、上颈淋巴结引流区等应视为一个连续的靶区，尽量将其设置在同一照射野内，即采用面颈联合野，避免了以往剂量的重叠和遗漏。2)根据肿瘤在CT/MR中的侵犯范围，个体化设置照射野；放疗医师在工作站中勾画靶区和感兴趣器官，通过对靶体积及正常组织器官的三维重建，从各个方向上了解肿瘤的大小和侵犯范围，在此基础上设置照射野，更有利于正常组织器官的保护。3)采用热塑面膜体位固定，摆位误差小，采用同一体位等中心照射，重复性好。4)根据靶区的形状设置低熔点挡铅，使剂量分布更适形，在保证靶区特别是咽旁间隙剂量的同时，脑干、视路、口腔等器官得到了较好地保护。5)处方剂量多予70Gy，靶区照射剂量较前提高了10%－15%。
　　尽管如此，鼻咽癌常规放射治疗后5年局部区域复发的可能仍然约20%，复发部位主要在鼻咽腔、颅底骨质和颈动脉鞘区；进一步研究发现60%为照射野内复发，27%为照射野边缘复发，13%为照射野外复发。放射野内复发考虑可能与肿瘤放射不敏感有关；而野边缘复发和野外复发与未严格遵循常规设野原则和对病灶范围判断失误有关。为解决复发的问题，已有不少探索性研究：1)针对鼻咽腔内复发，多年来研究多集中在改变分割、提高放疗总量，使用化疗药物或放疗增敏剂增敏等方面；从放射治疗角度，在目前常规技术基础上提高放疗总量较为困难，而对非常规分割的治疗结果，研究结果不一，未能获得共识。2)针对颅底骨质和颈动脉鞘区复发，在常规放疗结束，应设颅底野和咽旁野推量6－8Gy左右，有望降低颅底和颈动脉鞘区复发的可能。3)初治病人，在外照射的基础上加腔内放疗。在一项I、II期鼻咽癌外照射加腔内放疗远期治疗结果的前瞻性研究中，常规方法照射组，常规分割，总剂量为66－74 Gy；联合放疗组采用同样的外照射方法，总剂量给与58－62 Gy，接着给予15－20 Gy腔内近距离放疗；结果分析显示5年总的复发的可能联合照射组为6．12%，(其中I期为8．33%，II期为6．49%)，单纯外照射组为14．35%(P=0．036)，(其中I期为9．38%，II期为15．18%)。4)调强放疗(IMRT)的应用；IMRT理论上可满足放疗的"四很" 要求， 即靶区的受照剂量很大、靶区周围正常组织的受照剂量很小、靶区的定位和照射很准以及靶区内的剂量分布很均匀。其临床结果可增加肿瘤的局部控制比例，并减少正常组织的放射损伤。已有研究利用三维治疗计划系统(3DTPS)对鼻咽癌常规放疗(CRT)和调强放疗计划作剂量学比较，评估不同照射方法的优缺点，根据12例病人的研究结果，对鼻咽癌原发灶和转移淋巴结，CRT和IMRT计划均有较好覆盖，但在亚临床病灶方面。IMRT比CRT包含靶区更好一些，且IMRT减少了腮腺、颞叶、垂体和颞颌关节等正常组织的照射剂量。在国内外采用IMRT治疗早期鼻咽癌的研究也有一些报告，初步显示其治疗结果的优势和不良反应的降低，但由于所包含的早期病例例数太少，而且多数病例均同时联合化疗，难以对单独IMRT治疗结果作出准确的判定。
　　近在一项分析比较鼻咽癌不同放疗方式的治疗结果研究中，研究者回顾性分析220例鼻咽癌初治患者临床资料，分别采用常规外照射放疗、体外照射联合腔内放疗、三维适形放疗治疗三种放疗方式，统计分析各组3年生存的可能、3年局部控制比例及并发症发生的可能，并比较其差异；结果常规放疗组3年生存的可能、3年局部控制比例为81．9%、77．8%；体外照射联合腔内放疗组及三维适形放疗组分别为80．9%、84．0%及78．6%、80．4%，组间比较差异无统计学意义(P>0．05)；体外照射联合腔内放疗组及三维适形放疗组的各种并发症发生的可能明显低于常规放疗组(P<0．05)，表明三种方式放疗治疗鼻咽癌治疗结果无明显差异，但腔内放疗、三维适形放疗相对外照射剂量降低，减轻了正常组织器官的放射损伤，从而减少了放疗并发症的发生。
　　二、 放化疗同期治疗是中晚期鼻咽癌治疗的标准
　　根据NCCN很新指南，对于T1－T2a， N1-3和T2b－T4a， 任何 N期鼻咽癌患者，治疗策略为原发病灶加颈部淋巴结转移灶及双颈部放疗，同期每3周一次、共3次的顺铂(DDP)单药化疗，放化疗结束后，再进行DDP联合5-氟尿嘧啶(5-FU)3个疗程的化疗。该指南的制定是依据美国IGS(Intergroup study 0099)随机对照试验结果，按上述治疗方案，患者3年生存的可能提高31%，5年总生存的可能分别为67%和37%(P<0．001)，5年无进展生存的可能分别为58%和29%(P<0．001)，但该研究结果与其他研究报道存在较大的不同点：其一，该结果中单纯放疗组的生存的可能明显低于其他研究结果，3年生存的可能只有47%；其二，此研究中仅45%的病人病理学检查为低分化鳞癌未分化癌，而其他国家的文章均报道>90%以上的病人为低分化鳞癌或未分化癌，因而NCCN推荐的这种治疗指南是否具代表性值得探讨。
　　有两项较大样本的Ⅲ期临床试验结果也显示 放化疗同期在中晚期鼻咽癌治疗中的优势。一项在 350例 中晚期患者放化同期治疗研究，采用每周一次、共 8次(DDP40 mg/m2)的化疗，同期放疗，治疗后不进行辅助化疗，结果：2年无进展生存的可能在亚组分析显示，T3期放化疗组明显提高(P=0．075)，远处转移时间出现亦明显推迟，提示在T3期患者中，放化疗组远处转移的可能的下降可带来无进展生存的可能的提高，并有进一步转化为生存的可能优势的可能；5年总生存的可能提高13%(P=0．048)，无进展生存的可能提高10%(P=0．059)，T3－4 期尤为显著。Lin等采用2个周期PF方案(DDP 20 mg/m2+5-FU 400 mg/m2 ) 持续96小时静脉滴注治疗Ⅲ、Ⅳ期患者，两周期化疗间隔21天，同期放疗，治疗结束未行辅助化疗，随访5年，结果：无进展生存的可能及总生存的可能均提高18．1%，认为同期放化疗在生存的可能方面优势显著。
　　有三篇大宗病例的Meta分析结果也支持放化疗同期在 中晚期鼻咽癌治疗中的价值。 Langendijk等分析包括10个随机对照研究及1篇Meta分析、2450例患者，认为仅同期放化疗可显著提高3年总生存的可能，诱导化疗可减少复发和远处转移的可能，可进一步探讨诱导联合同期放化疗的治疗结果；辅助化疗地位未能明确。Huncharek等汇总分析6项随机对照、1528例患者，认为化疗能在放疗的基础上将局部晚期鼻咽癌的无瘤生存的可能提高34%，4年总生存的可能提高近20%；且同期放化疗治疗结果明显优

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