鼻咽癌治疗方案

近年来，鼻咽癌的治疗现状较过去已有明显改善，但是对于本病的完全控制现在还难以实现。晚期鼻咽癌治疗不理想，其治治疗结果果与治疗方法的选择与患者的身体机能状况有关。鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国年发病的可能为10－25/10万，占全国恶性肿瘤死亡的2．81%。鼻咽癌晚期治疗方法主要有放疗、化疗及中医药治疗等治疗方法。
　　一、放射治疗：
　　放射治疗被公认为鼻咽癌治疗治疗方法。1979年全国鼻咽癌会议提出I期鼻咽癌以放射治疗为主。鼻咽癌的放射治疗可分为完全医治性放射治疗和姑息性放射治疗。放射治疗禁忌证为：①Karnofski分级60分以下；②广泛远处转移者；③放射性脑脊髓损伤者；④其他如传染病或精神病尚未控制。
　　鼻咽癌应用放射治疗使肿瘤细胞得到杀灭，但正常组织或器官也不可避免受到照射而产生放射反应。放射反应与剂量大小、照射范围、照射疗程数、正常组织或器官耐受程度有密切关系。
　　放射反应：(1)全身放射反应：包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。虽然程度不同，但经对症治疗一般都能克服，完成放射治疗疗程。(2)粘膜反应：口咽、鼻咽、鼻腔、副鼻窦内粘膜经放射40Gy后可出现粘膜水肿或充血，渗出增加，严重时可引起点状或片状白膜。照射过程中并常有咽喉疼痛、进食困难、鼻塞等。严重的病例应暂停照射，适当休息，待反应消退后再治疗。一般可在放疗后1年逐渐吸收、消退，但亦有少数病例在放疗后10多年仍有存在。
　　二、手术治疗：
　　适用对象：(1)病理类型为高分化鳞癌或腺癌以及其他对放射不敏感的癌瘤，病灶局限在顶后壁或前壁，全身无手术禁忌症者可考虑对原发病灶的切除。对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者均不宜手术治疗。(2)对放射治疗后鼻咽或颈部有残留或复发病灶，如局限在鼻咽顶后壁或前壁，无颅底骨破坏，一般情况好，近期作过放疗不宜再放疗者，可考虑切除病灶。(3)颈部有残留或复发时，如范围局限、活动者可考虑作颈部淋巴结清除手术。
　　目前鼻咽癌手术治疗方案有以下几种：
　　鼻咽癌原发灶切除术：
　　1、适应症：①分化较高的鼻咽癌，如腺癌，鳞癌I、Ⅱ级，恶性混合瘤的早期病例。②放射治疗后鼻咽局部复发，病灶局限于顶后壁或顶前壁，或仅累及咽隐窝边缘，而无其他部位浸润，无张口困难，体质尚好者。③放疗已给予完全医治剂量，鼻咽原发灶尚未消失，或出现抗放射现象者，休息一个月后可行手术切除。
　　2、禁忌症：①有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，颅神经损害或远处转移者。②有肝肾功能不良，全身情况欠佳者。
　　3、手术方法：先行气管切开插管，全麻下手术。沿上腭牙根内侧距齿槽0．5cm处做马蹄形切口，切开硬胯骨粘膜，在粘膜下剥离至软腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨。在软硬腭交界处横切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的顶壁、两侧壁前分和肿瘤。于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面，做钝性或锐性分离，沿鼻咽顶侧交界处切开，各下至口咽和鼻咽后壁交界处横切粘膜、把整个鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除。
　　颈淋巴结清除术：
　　1、适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制，全身状况良好，仅遗留颈部残余灶或复发灶，范围局限，活动，可考虑行颈淋巴结清除术。
　　2、禁忌症：①颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连、固定者；②出现远处转移或皮肤广泛浸润者；③年老体弱，心肺肝肾功能不全，未能矫正者。
　　3、切除范围：将上起乳突尖、上颅骨下缘，下至锁骨上缘，前起颈中线，后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌、胸锁乳突肌、颈内、外静脉、肩肿舌骨肌、颌下腺、腮腺下极和副神经等组织的大块切除。
　　颈部淋巴结单纯摘除术
　　对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者可行单纯切除术。局部浸润性麻醉后，切开转移灶表面皮肤、皮下组织，将转移灶连同周围部分正常组织完整切除。术后伤口可稍加压包扎。
　　手术治疗适用对象：
　　1、病理类型为高分化鳞癌或腺癌以及其他对放射不敏感的癌瘤，病灶局限在顶后壁或前壁，全身无手术禁忌症者可考虑对原发病灶的切除。对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者均不宜手术治疗。
　　2、对放射治疗后鼻咽或颈部有残留或复发病灶，如局限在鼻咽顶后壁或前壁，无颅底骨破坏，般情况好，近期作过放疗不宜再放疗者，可考虑切除病灶。
　　3、颈部有残留或复发时，如范围局限、活动者可考虑作颈部淋巴结清除手术。
　　由于鼻咽腔狭小部位深在，周围解剖关系复杂，在实行手术操作中有一定的困难，特别是将病变组织完全切除更加困难。因此，手术治疗在鼻咽癌的治疗中为非主要方法。
　　三、化学治疗：
　　鼻咽癌95%以上属于低分化癌和未分化癌类型，恶性程度高、生长快，容易出现淋巴结或血道转移。鼻咽癌确诊时75%的病人已属于Ⅲ和Ⅳ期，病期愈晚，远处转移机会愈多，预后亦愈差。放射治疗是一种局部治疗方法，不能预防远处转移，因而合并应用化学物或几种药物联合治疗，可能使肿瘤缩小或消灭微小病灶，提高治治疗结果果。主要方法：
　　临床常用的鼻咽癌化疗方法主要包括诱导化疗、辅助化疗以及与放疗联合应用的同期放化疗、同期放化疗+辅助化疗等，在鼻咽癌的治疗中大大提高了治疗结果，改善了临床症状。
　　1、诱导化疗：诱导化疗可迅速缓解鼻咽癌患者的各种不良临床症状，为病人减轻痛苦，尤其是对于局部晚期鼻咽癌患者可在一定程度上提高治疗结果，降低复发可能，有效控制远处微小转移灶，对于暂不适宜进行放疗的晚期鼻咽癌患者完全可实施诱导化疗稳定病情。诱导化疗的有效情况是预测鼻咽癌患者预后的有力指标，可据其反应决定下一步的治疗方案，对于提高远期治疗结果有着深远影响。
　　2、辅助化疗：目前辅助化疗的III期临床研究不多，且大多无阳性结果。探索新的有效药物和合适的剂量强度，选用高效低毒的药物，降低其毒性反应，在鼻咽癌的辅助化疗中尤为重要。
　　3、同期放化疗：研究报告指出，在鼻咽癌治疗中使用含铂的同期放化疗方案可取得较好治疗结果。III期临床试验发现同期放化疗可显著提高局部晚期鼻咽癌患者的局控比例，明显延缓或防止鼻咽癌发生远处转移，并在提高生存的可能方面具有确切治疗结果，然而其毒性反应不容忽视，尤其是已进行诱导化疗后的患者，更加不能耐受强烈的不良反应，我们建议在实施诱导化疗、辅助化疗或同期放化疗等治疗方法的同时合并中医中药进行增效减毒，对于鼻咽癌的治疗具有很好的协同作用。
　　4、同期化放疗+辅助化疗：近年来，在有些地区将同期放化疗+辅助化疗方案作为治疗局部晚期鼻咽癌的标准方案。研究结果显示：单纯化疗或放疗治疗结果较差，根据患者病情采用联合治疗方案可有效提高局部控制比例，但同样是毒性反应较大，可用中药来减轻放化疗带来的不良反应，提高病人生存质量。
　　四、中医诊疗理念
　　中医学上认为鼻咽癌多属肺热，因为肺开窍于鼻，肺气通于鼻，肺气不和则上焦热盛，迫血离经出现鼻衄，若气血凝滞，津液壅塞行结，则变生疮疽，瘀血不散，肝郁气逆，胆必受累，肝胆毒热，可移于脑。临床上证明，对于中晚期的鼻咽癌病人进行大剂量放、化疗，或者对产生耐药性的鼻咽癌患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，承受能力迅速下降，加速了患者死亡。临床上常常可以见到，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。中医中药的治疗要尽早介入，全程介入，能够达到事半功倍的效果。中医中药治鼻咽癌可减轻病人的症状和痛苦，提高生存质量，延长生命。
　　中医强调肿瘤发病的内在因素，正气虚弱被视为癌变的内因。鼻咽癌的中医治疗原则为攻补兼施。补法主要是益气、养血、滋阴、温阳、调脾胃、益肝肾。此类药物具有减轻放疗所致的不良反应，提高机体正气的作用。脾为后天之本，气血生化之源，培补脾胃是恢复人体正气的重要前提；肾为先天之本，阳常不足，阴常有余，阴阳气血，阳很重要，提高机体功能，恢复人体正气，重中之重在于温阳。攻法是祛邪的一种方法，它对肿瘤有一定的抑制作用，但此类药物易戕伐人体正气，损伤脾胃功能，如一味攻邪，势必引起人体正气更虚，反而不利患者的健康。但临床为了达到更好的治疗结果，又应扶正与祛邪二法交替使用，因为肿瘤病因虚致，又因致虚，二者互为因果，故治疗必须做到祛补虚，即扶正与祛邪。二者如果配合适宜，则效果良好。目前临床上，扶正培本、活血化瘀为该病治疗常法，通过辨证，清热解毒、软坚散结也适时用于临床，以完成扶正祛邪之纲领。
　　1、可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足。手术治疗固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，运用中医中药术后长期治疗，可以防止复发和转移；放疗、化疗治疗对消化道和造血系统有相当大的副作用，运用中医中药治疗既能减轻放、化疗的副作用，又能够加强放疗、化疗的效果，对于晚期鼻咽癌患者或不能手术和放疗、化疗的可以采用中医中药治疗。
　　2、具有较强的整体观念。肿瘤虽然是生长在身体的某一局部，但实际上是一种全身性疾病。对多数的肿瘤病人来说，局部治疗是不能解决完全医治问题的，而中医由于从整体观念出发，实施辨证论治，既考虑了局部的治疗，又采取扶正培本的方法，对于改善鼻咽癌患者的局部症状和全身状况都具有重要的作用。
　　减轻痛苦，提高生活质量，控制病情，稳中求进是对晚期鼻咽癌患者治疗特点。癌症患者对肿瘤不要惧怕，要有信心，因为任何肿瘤除了极个别的肿瘤，绝大多数的肿瘤都有自愈的可能。运用中药治疗重要的是可以切断癌细胞的复制功能，切断癌细胞重要的分裂方式--微管蛋白合成，使细胞体积逐渐缩小，在血管内形成稳定的抗癌细胞，从而提高人体的代谢功能，即通过抑制癌细胞的呼吸，使癌细胞缺血、缺氧，不再裂变，从而达到治疗癌症的目的。中药治疗可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足，可以巩固放疗、化疗的效果，还能消除放化疗的不良反应。