鼻咽癌的中期化疗

多数鼻咽癌患者在就诊时已属于Ⅲ期或Ⅳa期，虽然放射治疗是治疗的治疗手段，但是中晚期鼻咽癌单纯放射治疗的治疗结果仍较差，5年生存的可能徘徊于50%~60%。主要原因是未能进一步提高局部控制比例和降低远处转移的可能，因此，对中晚期鼻咽癌患者在放射治疗的基础上加用化疗已成为临床研究的主要内容之一。
　　鼻咽癌诱导化疗加放疗与同期放化疗治疗结果比较
　　诱导化疗加放射治疗和同期放化疗是目前鼻咽癌放化综合治疗中很常用的方法。本研究采用诱导化疗加放射治疗和同期放化疗治疗146例Ⅲ期和Ⅳa期鼻咽癌。研究结果显示，诱导组患者治疗结束时的肿瘤残留比例为11．0%，明显低于同期组的34．4%（χ2=11．805，P=0．008）。诱导化疗加放射治疗可提高中晚期鼻咽癌的即时治疗结果。然而，以同期放化疗相比，诱导化疗加放射治疗未能提高治疗后3个月的肿瘤全消比例以及生存的可能。本研究结果显示，治疗结束后3个月，诱导组残留比例为4．9%（4/82），同期组残留比例为4．7%（3/64），两组残留比例比较差异无显著性（χ2=0．196，P=0．978）。诱导组1、2、3年生存的可能分别为96．3%、87．8%、80．5%，同期组分别为96．9%、84．0%、83%，两组比较差异也无显著性（χ2=0．067，P=0．795）。诱导化疗加放射治疗能提高鼻咽癌的即时治疗结果可能与下列的因素有关：①诱导化疗使肿瘤缩小加快。放射治疗前肿瘤的血供良好，对化疗药物的敏感性高，临床上常常见到肿瘤在化疗第3天左右便开始出现明显缩小，有少数患者2个疗程诱导化疗后肿瘤便完全消退。②诱导化疗加放射治疗的疗程时间较长，使肿瘤有充分的时间退缩。在本研究中，诱导组的疗程时间为75～88天，而同期组为49～57天，故在疗程结束时肿瘤的全消比例较高。
　　诱导化疗加放射治疗虽然未能提高中晚期鼻咽癌的生存的可能，但诱导组的急性不良反应较同期组明显减轻。本研究结果显示，诱导组患者的体重平均下降4．64±18kg，而同期组的体重平均下降6．48±78kg，两组比较差异有显著性（t=-4．367，P=0．000）。主要原因是因为同期放化疗使恶心、呕吐等消化道反应明显加重，影响了患者在治疗期间的进食和休息。在本研究中，诱导组出现Ⅱ、Ⅲ度恶心和呕吐的患者占9．8%（8/82），而同期组高达43．8%（28/64），两组比较差异有显著性（P=0．000）。另外，诱导组外周血白细胞数和中性粒细胞数的下降也比同期组轻。
　　本研究显示诱导化疗加放射治疗可提高中晚期鼻咽癌的即时治疗结果和减轻治疗的急性不良反应，但未能改善近期治疗结果以及1、2、3年生存的可能和无瘤生存的可能。本研究为回顾性分析，尚需要进行前瞻性研究加以证实。
　　鼻咽癌患者化疗的护理体会
　　随着化疗药物的进展，化疗日益受到重视，护理工作对化疗患者的健康起着积极的作用。目前鼻咽癌患者应用紫杉醇化学治疗是预防局部复发和远处转移的重要手段。在临床上绝大多数化疗均通过静脉给药，不同的化疗药物具有不同的毒性。针对化疗药物的特殊性，护理上采取相应的措施以减少化疗的毒性反应。
　　1、化疗前的护理
　　1．1 心理护理化疗前应做好解释工作。多数患者对治疗有怀疑、####惧心理，应正确评估患者的生理、心理问题及相关因素，取得患者的信任。医护人员应向患者详细介绍化疗药物的名称、用法、作用、不良反应及护理措施，使患者有充分的心理准备，配合采用相应的防范措施，以减轻化疗反应。
　　1．2 血管的选择与保护化疗药物通过静脉给药时，不可避免地损害血管，给患者造成不同的静脉炎，如果药液外渗可造成皮肤的溃烂或坏死。所以，护士要严格按照医嘱剂量，先后顺序，严格执行无菌操作原则，有计划地合理选用静脉，提高穿刺技术，针头应完全位于血管内，固定要牢靠，给患者化疗药物前，先给单纯液体观察5~10 min，滴入顺利，无外渗后，再使用化疗药物。化疗药物滴完后，用单纯液体快速滴入，缩短药物在周围血管停留的时间。
　　2、化疗不良反应与并发症的护理
　　2．1 紫杉醇有明显的过敏反应，其中严重过敏反应的发生的可能2％，表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压。几乎所有的反应发生在用药后很初的10 min。对此采用以下护理方法：①要做好解释工作，消除或减少其紧张情绪；②为了预防发生过敏反应，在紫杉醇治疗前12 h遵医嘱口服地塞米松10 mg，治疗前6 h再口服地塞米松10 mg。治疗前30 min给予盐酸异丙嗪25 mg肌肉注射；③给予心电监护，密切观察生命体征变化，备好抢救药品和物品。在开始治疗前通知主管医生到病床前一起观察病情变化，以便及时处理过敏反应。65例患者中无出现严重的过敏反应。
　　2．2 胃肠道反应做好饮食指导，在食物中增加调味品，如增加甜度、鲜度以刺激食欲。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食，鼓励患者少食多餐，尽量使食物多样化，以诱导患者进食。对严重的恶心、呕吐者，应观察呕吐物的颜色、性质、量并做好记录。应将呕吐物及时清除，给患者漱口，及时应用止吐剂和镇静剂。为减轻胃肠道刺激，阻断引起反应的诱发因素，应保持病室环境整洁，新鲜空气、无异味，勤换被服。
　　2．3 骨髓抑制主要剂量限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，血小板降低少见，一般发生在用药后8~10 d。护理措施：①指导患者在化疗间歇期做力所能及的活动，以锻炼身体，增强抵抗力；②患者化疗中，造血系统及免疫系统受到严重的抑制，机体抵抗力下降，因此预防感染、严格遵循无菌操作原则甚为重要。指导患者注意个人卫生，衣服床单要清洁干燥，经常修剪指甲，保持清洁。本组病例中有1例患者白细胞降至1．2×10?9/L。为了预防感染，笔者给予保护性隔离转至单人房间，紫外线照射房间2次/d，1 h/次，用1S3消毒地面。遵医嘱给予口服抗生素及重组人粒细胞集落刺激因子（惠尔血）等升高白细胞药物，2周后查血象恢复正常。本组无1例出现交叉感染。
　　2．4 防止化疗药物外渗化疗药物若漏到血管外，可引起局部红肿，严重者可出现组织坏死，患者疼痛难忍。此时应立即停止注射，并用生理盐水10 ml加2％利多卡因5 ml，再加地塞米松5 mg局部封闭，同时给50％硫酸镁湿敷。湿敷30 min/次，72 h内4次/d。本组有3例发生化疗药物漏出血管，及时发现立即处理后，未出现红、肿、疼痛等现象。
　　2．5 脱发脱发的发生的可能为80％。化疗时患者的头发和头皮需要特别护理，指导患者使用温和的洗发液，软的梳子。如果必须使用吹风机，请用低温一档。不要染发或定型。剪短发，使头发看上去更浓密一点，即使脱发也易处理。使用防晒油，戴帽子、围巾或假发来保护头发免受太阳照射。用绸缎枕套。
　　2．6 其他的毒性反应本组1例患者出现轻度麻木和感觉异常，1例患者出现低血压和无症状的短时间心动过缓，给予对症处理后，症状缓解。