鼻咽癌淋巴结

癌症在发生后常会出现转移扩散，鼻咽癌也不例外。鼻咽癌淋巴结是极易转移的部位。鼻咽癌颈部淋巴结转移不仅影响临床分期及治疗计划，也是影响预后的主要因素之一。
　　一、鼻咽癌颈部淋巴结病变的CT诊断
　　CT具有较高的密度和空间分辨比例，能够清晰地显示淋巴结各个分区，确定有无肿大淋巴结，以良好的强化质量来评估颈部肿大淋巴结的内部结构和周边形态改变，对颈部淋巴结的定性诊断和鉴别诊断提供可靠依据。
　　CT常可根据以下几点作为颈部淋巴结病变的诊断与鉴别诊断的要点：
　　(1)大小：淋巴结的大小是评价颈部淋巴结的很基本的标准。CT在测量淋巴结大小方面具有优越性，尤其对强化明显的淋巴结。大多数学者以淋巴结的长径10－15mm为标准，亦有以淋巴结的短径8－10mm为标准者，经统计学处理两个诊断标准有显著差异。作者以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区肿大淋巴结直径≥15mm，其他区域直径≥10mm为诊断颈部淋巴结肿大的标准。敏感性为84．6％，特异性为86．7％，诊断失误滤在10％－20％。作者认为若以较大径为诊断标准则可提高其特异性，但降低其敏感性，反之，若以较小径为诊断标准则可提高其敏感性，降低特异性，所以任何以大小作为诊断标准均有假阳性、假阴性可能。有学者提出不论淋巴结的大小，只要淋巴结内部密度有改变且边缘较清晰者均应判定为转移淋巴结。
　　(2)部位：颈部淋巴结转移癌为颈部常见的淋巴结病变，以中、老年男性多发，可发生在单侧或多侧，双侧多见，颈部Ⅱ－Ⅳ区为好发区，此区发生的可能约92％，与原发肿瘤有关，很多见为鼻咽癌、口咽癌和甲状腺癌，其中咽后、颈后三角区为鼻咽癌的特征性部位；甲状腺癌常见于Ⅲ、Ⅳ区，且可发生气管食管沟、上纵隔淋巴结转移；淋巴瘤在颈部淋巴结病变第二位，发病年龄、性别无差异，以非霍奇金病常见，常以双侧或多侧、多区、多个淋巴结受累为主要表现，本组病例中各区发生的可能无显著差异；颈部淋巴结结核多为结核杆菌经淋巴通路感染而成，好发于年轻女性，常位于单侧或多侧多区，可以侵犯颈静脉周围和后三角区，本组以Ⅲ－Ⅴ区受累多见，尤其Ⅳ区+锁骨上区明显，约占75％；淋巴结炎、化脓性淋巴结炎往往合并咽喉炎、扁桃体炎和头面部皮肤炎症，Ⅰ区为好发部位。
　　(3)形态：有学者提出增大淋巴结的很长径与短径之比>2为正常反应性增生的淋巴结，而<2时则提示为淋巴结转移。本文采用此标准，其特异性为86．5％，准确性为85．4％。颈部转移性淋巴结易融合，本组发生的可能71％，其中1例直肠癌术后淋巴结转移出现钙化；淋巴瘤常多个融合成团块状，本组5例中有4例融合，钙化少见；淋巴结结核钙化常见，本组8例3例出现钙化，呈斑块或蛋壳样钙化，3例出现融合改变；非特异性淋巴结炎和化脓性淋巴结炎往往呈单个肿大淋巴结，融合、钙化少见。
　　(4)边缘：转移性淋巴结轮廓表现为清晰或模糊，本组28例清晰为9例，多为甲状腺癌、鼻咽癌；模糊17例(60．7％)，多为喉癌、口咽癌和下咽癌。其中8例很小径>6cm的淋巴结均有包膜外侵犯(100％)，11例很小径为3－6cm的淋巴结有5例为包膜外侵犯(45．4％)，6例很小径为1。5－3cm的淋巴结有2例包膜外侵犯(33．3％)；淋巴瘤包膜外侵犯少见，多见于很小径>6cm的淋巴结，本组5例中3例边缘模糊，很小径均>6cm，且呈融合改变。活动期淋巴结结核周围可见炎性渗出性改变，周围间隙模糊不清，具有特征性。非特异性淋巴结炎和化脓性淋巴结炎因长期炎症刺激，使其被膜已与周围软组织发生炎性粘连，出现边缘模糊。
　　(5)强化特征：转移性淋巴结癌、淋巴结结核及化脓性淋巴结炎在CT图像上均易表现边缘强化，中央坏死呈囊状改变。文献报道，不规则环行强化伴中央低密度影为鳞癌转移淋巴结的CT特征性表现，如有原发肿瘤时此征象的特异性几乎为100％。作者以此为诊断标准，其特异性为97．2％，准确性为98％。甲状腺乳头状癌的特征性改变为淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节，本组7例乳头状瘤中，出现5例(71％)。而多环状强化或分房样强化、中心坏死，可伴有周围肌肉脓肿，周围脂肪层模糊，内部见点状钙化为颈部淋巴结结核的典型表现。本组28例中15例基本符合此种表现。化脓性淋巴结炎大多为单发，环状均匀强化、壁厚，无明显壁结节和钙化。淋巴瘤常为均匀强化，边缘环状强化少见，本组1例恶性淋巴瘤患者化疗后出现中央坏死、边缘强化。
　　原发肿瘤时为特征的表现，另外，有原发肿瘤存在的情况下，一旦发现气管食管沟有淋巴结，则可考虑有淋巴结转移。年轻女性，多个、多区淋巴结肿大，CT增强表现为分房状强化，中心坏死及形成一个大单房，内可见斑点状钙化为颈部淋巴结结核典型表现；淋巴瘤为第三位淋巴结病变，表现为双侧、多发、密度均匀、轮廓清晰的肿大淋巴结，轻中度均匀强化，常融合，坏死和钙化少见，可侵犯颈部任何区域淋巴结；非特异性淋巴结炎和化脓性淋巴结炎往往继发于头面部、口腔及上呼吸道感染，具有典型的临床症状，以I区为好发部位。CT是诊断颈部淋巴结病变的一个重要且有效的手段。并与病理学资料有机结合起来对淋巴结病变进行分析和诊断。
　　二、鼻咽癌颈部淋巴结残存、复发的手术治疗
　　鼻咽癌颈部淋巴结残存、复发选择恰当的手术治疗，5年生存的可能为27％－50％，提示外科手术能控制和挽救鼻咽癌放疗后颈部淋巴结残留或复发。适应证：①鼻咽癌及双颈足量放射治疗后，原发灶已控制(若原发灶未控或复发，可考虑同期包括原发灶进行手术)，但颈部转移性淋巴结残存或复发；②全身状况良好，能耐受手术治疗；⑧经CT。 MRI。 ECT。B超、内窥镜、胸片等各种检查，了解原发灶情况，颈部淋巴结大小、数目、分布情况及侵及范围；④排除远处转移。
　　术式选择：
　　(1)颈淋巴结残存的处置：双颈足量放射治疗后，一侧或双侧颈部仍有残存肿大淋巴结。需先观察2－3个月，这是因为放疗结束后。淋巴结虽有残存，但仍有可能继续缩小至消失。2－3个月后仍有残存应该手术。对完全医治剂量(60Gv)放疗后。颈部肿大淋巴结缩小不明显者－1个月左右可以手术。
　　手术方式为：①放疗前为单个转移淋巴结。行淋巴结大切除或区域性清扫即可，不可以只行单个淋巴结切除。有报道，5年生存的可能为53％；②放疗前为多个转移淋巴结。则行全颈完全医治性颈淋巴结清扫术。若双颈均有淋巴结残存。即按上述原则处理。行双颈淋巴结扩大切除或双颈完全医治性淋巴结清扫或一侧颈淋巴结扩大切除一侧颈淋巴结完全医治性清扫。在行完全医治性颈清扫中，要注意设计好皮肤切口，分离皮瓣时要仔细、轻柔，要充考虑到颈部皮肤足量放射治疗后，血供遭到破坏，皮瓣可大面积坏死的危险。
　　对于局部淋巴结扩大切除，各家意见歧。有学者进行颈清扫标本研究，发现：
　　①鼻咽癌转移淋，很少局限于单个淋巴结；②70％的病人有淋巴结外肿瘤，淋巴结外扩散比例为45．9％；③病理阳性比例远比术前临及的多；④35％的病人有孤市的肿瘤细胞冈残留在各种组，如埋于脂肪中、肌肉中或纤维组织中。冈此，主张一律治性颈清扫术，完全清除所有颈部淋巴结和周围组织。
　　(2)颈部淋巴结复发的处理：对于放疗后数月至数年颈部结复发，均宜尽早施行完全医治性颈清扫。若伴有皮肤受侵或的晚期病例，要行扩大完全医治性清扫或区域的扩大清扫，切肿瘤浸润的表面皮肤、椎前肌肉，甚至部分颈椎横突。同行邻近的肌皮瓣修复，胸大肌肌皮瓣为治疗。若CT等检示颈动脉受侵者，要慎重选择手术，要准备好结扎、切除脉，必要时行动脉移植，避免大的致命的并发症发生。文道，鼻咽癌挽救性颈部于术是安伞有效的，可作为鼻明癌治疗的一部分，5年生存的可能为27％－50％，术后颈部复发 5％以下，伤口感染、皮瓣坏死、乳糜瘘、大出血等并发少发生，颔清扫术后失败的主要原因是远处转移，约占 31％－34％。颔部一般都能得到理想的控制，有报告5年控制 66％。既提高了鼻咽癌的生存的可能，也改善了患者的生存。