一、概述 

    目前国内外常用的鼻咽癌分期系统主要有两个，包括中国鼻咽癌92分期和国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）2002年第6版分期。这两种分期标准都存在局限性，需进一步修订和完善。
    中国鼻咽癌临床分期工作委员会以循证医学为依据，对鼻咽癌92分期的修订内容进行了充分的讨论，并达成了共识，形成了“鼻咽癌2008分期”方案。
    鼻咽癌2008分期的制定，对合理利用国内丰富的鼻咽癌病例资源，促进我国鼻咽癌研究水平的进步将起着不可估量的作用。

二、鼻咽癌2008临床分期要点    

    与92分期相比，新分期方案的主要修订要点在于
    1、确立了磁共振成像（MRI）作为鼻咽癌分期的首要手段，为了保证MRI的诊断质量，建立了鼻咽癌MRI扫描规范及报告模板。
    2、将咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙均归为T2期。
    3、颅神经侵犯归为T4期。
    4、T分期简化，去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶、颈椎等因素。
    5、确定咽后淋巴结转移不论单双侧均为N1a期。
    6、N分期基于MRI影像和美国放射治疗肿瘤学协作组（RTOG）颈部淋巴结分区标准，取代原N分期的上下颈、锁骨上分区法，删除淋巴结活动度因素，将淋巴结部位、大小、侧数、包膜外侵犯作为新的分期因素。

三、鼻咽癌2008临床分期方案

    T分期
     T1 局限于鼻咽
     T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙
     T3 侵犯颅底、翼内肌
     T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）
    N分期
     N0 影像学及体检无淋巴结转移证据
     N1a 咽后淋巴结转移
     N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3 cm
     N2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3 cm，或淋巴结包膜外侵犯
     N3 Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移
    M分期
     M0 无远处转移
     M1 有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）
    临床分期
     Ⅰ期 T1N0M0
     Ⅱ期 T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0
     Ⅲ期 T1～2N2M0，T3N0～2M0
     Ⅳa期 T1～3N3M0，T4N0～3M0
     Ⅳb期 任何T、N和M1

四、鼻咽癌2008临床分期方案详解

    1、分期手段
    由于鼻咽解剖位置特殊，对鼻咽癌局部肿瘤侵犯范围的评价主要依赖于CT或MRI。因MRI具有软组织分辨比例高、多参数、多方位成像的优点，能更好地显示鼻咽癌侵犯的范围，并能准确评价颈部淋巴结转移的情况。
    在M分期方面，虽然正电子发射断层扫描（PET）/CT是诊断远处转移的较好方法，但考虑到我国目前社会经济水平，PET/CT尚不能普遍用于治疗前M分期，建议仍将胸部平片或CT、骨扫描、腹腔超声作为目前远处转移的常规影像学检查方法。
    2、MRI颈部转移淋巴结诊断标准
    1）横断面图像上淋巴结很小径≥10 mm；
    2）中央坏死或环形强化；
    3）同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个很大横断面的很小径≥8 mm（高危区定义：N0者，Ⅱ区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区）；
    4）淋巴结包膜外侵犯（征象包括淋巴结边缘不规则强化、周围脂肪间隙部分或全部消失及淋巴结相互融合）；
    5） 咽后淋巴结，很大横断面的很小径≥5 mm。
    3、分期修订讨论
    1、T分期
    鼻咽癌，92分期是基于闵（Min）等的回顾性研究制定的，当时研究发现咽旁侵犯超过SO线者预后差，故将咽旁间隙中茎突前间隙及颈动脉鞘部分侵犯（即SO线以前）划分为T2期，将咽旁间隙中颈动脉鞘完全占据（即SO线以后）划分为T3期。鼻咽癌咽旁间隙尤其是颈动脉鞘区侵犯影响预后，是放疗技术所致。面颈分野照射时，为避开脑干、颈髓，放射野后界前移，导致茎突后间隙的剂量不足，影响鼻咽癌放疗后的局部控制和生存。即使采用面颈联合野照射，咽旁间隙受侵的预后意义也存有争议，可能与是否采用咽旁野推量有关。随着MRI的广泛使用和精确放疗技术的推广，放疗靶区遗漏或欠量的可能性减少，咽旁间隙对生存的影响程度必然下降。国内很新的两项分期研究均建议将咽旁间隙包括颈动脉鞘完全占据归为T2期。
    关于颅神经受侵，临床研究结果显示，前后组颅神经同时受侵者人数较低，T分期中将不同颅神经受侵情况归在同一期，使分期精简。92分期相关研究发现，将颅神经侵犯均归为T4期后，T1～T4期的生存曲线分布更为合理。
    颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶受侵时，100%合并其他同一期别或更高期别的T分期因素受侵，提示删除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶等因素，T分期的构成比不发生任何改变，这种修订符合分期标准简洁的要求。台湾学者对521例以MRI为分期标准鼻咽癌患者的研究显示，92%的椎前肌受累者为T3～T4期，还有研究发现鼻咽癌翼腭窝受侵伴入颅者高达96.1%，均符合毛燕萍等的研究结果。此外，文献报告MRI诊断鼻咽癌眼眶、喉咽、颈椎的侵犯比例低，极少见软腭受累的报告。魏宝清认为T分期中去除这些侵犯比例低的因素“无关大局”。
    2、N分期
     鼻咽癌淋巴结转移是由上而下循序性的，跳跃性转移的可能<5%。咽后淋巴结被认为是鼻咽癌转移的首站淋巴结，在临床分期中理应归为N分期，但92分期及AJCC分期制定时均未明确咽后淋巴结的地位，主要是因为CT图像上咽后淋巴结难以与鼻咽原发灶分开而常常被判断为咽旁间隙侵犯，故而受到忽视。MRI对于咽后淋巴结的显示明显优于CT，除了可发现小的淋巴结外，还有助于区分茎突后间隙原发灶的直接侵犯和咽后淋巴结的肿大。多年来，不同研究对咽后淋巴结转移采用不同的诊断标准，导致咽后淋巴结侵犯比例差异较大。目前，很小径>4～5 mm是咽后淋巴结转移很常用的诊断标准。咽后淋巴结的归属问题是近年来研究的热点之一，很新的研究认为应将其归为N1期。
    鼻咽癌颈部淋巴结转移特征包括活动度、大小、侧数、部位、数目等，对预后均有影响。考虑到这些参数之间的相互作用，在N分期中应选择很重要的参数进行组合，以求很大程度地预测预后。多项预后研究发现，淋巴结转移部位和侧数是鼻咽癌远处转移和生存的独立预后因素，应纳入N分期因素。淋巴结大小是否具有独立预后意义一直存有争议，但转移淋巴结的各参数之间相互影响，且在MRI上测量淋巴结大小是易于掌握的客观指标，而诊断包膜外侵犯的准确性则易受多种因素的影响，因此保留淋巴结大小这一因素。
    对淋巴结的临床治疗结果评价通常采用WHO标准和RECIST标准，其方法是在影像学横断面上测量很大径。国际通用的头颈部鳞癌N分期采用3 cm为界。经充分讨论，将淋巴结横断面很大径>3 cm定义为N2期，建议通过今后的临床研究进一步探讨其合理性。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。