胆囊癌出现肝转移还好不好治疗？

    胆囊癌发病人群多见于中老年女性人群，该疾病发展过程较为缓慢，是胆道系统中常见的恶性肿瘤，在整个消化道恶性肿瘤中居第五位，居肝外胆道肿瘤的首位，发病的可能随年龄增长而增高，通常无症状或与其他良性胆道疾病的症状相似。
    由于解剖上的原因，胆囊与许多器官相毗邻，包括肝胆管及十二指肠，因此，发生在胆囊癌症的病情发展方式，与其他癌症相比更为多样化，也就形成了早期诊断困难，易于局部浸润和转移，尤其容易发生肝转移，病人获得完全医治的机会不大，预后较差，且近30年来在治疗上没有重大进展。
    胆囊癌易于发生肝转移，与其淋巴和静脉回流特点有关。胆囊壁的全层都贯穿着淋巴丛。
    胆囊体左半的淋巴引流终于胆囊淋巴结，胆囊体右半淋巴引流直接到胆总管淋巴结，再汇入胰上前和上后淋巴结，一站是腹主动脉旁和胰十二指肠下前和下后淋巴结，肝门部的淋巴引流与胆囊的淋巴外引流无直接关系，但在胆囊癌晚期时可通过肝十二指肠韧带逆行转移。约45%～77.8%的病人手术或尸检发现肝门淋巴结转移。胆囊转移静脉位于胆囊与肝之间的疏松结缔组织内，约2～20支小静脉经胆囊窝终于肝床部分的肝实质或汇合成1～2支后入肝，止于肝静脉或Ⅴ、Ⅷ段的门静脉干。
    胆囊癌肝转移的易患因素很多，直接侵犯和淋巴转移是发生肝转移的主要原因，也可通过胆管和静脉转移至肝。
    据国内周正等报告，当胆囊癌主癌灶位于肝床侧或全周，已侵及浆膜层或周围脏器，癌浸润肝实质达2cm以上，癌高度淋巴管浸润或已有高度静脉浸润时，肝转移的可能明显增高。
    胆囊癌肝转移方式
    胆囊癌肝转移实际上是沿门静脉干转移，其转移方式应称为门静脉干转移，表现为附于门静脉干的静脉内有癌栓，无明显的门静脉浸润伴转移结节或两者均有。
    癌细胞侵犯门静脉主要通过肝十二指肠韧带、局部淋巴管和胆囊静脉侵犯，也可直接通过肝床侵犯，这也是早期肝转移的主要途径。其转移部位主要在胆囊床，其次是Ⅴ、Ⅷ、Ⅳ肝段。
    胆囊癌肝转移的肝切除范围
    对于胆囊癌肝转移时肝切除的范围，各家报告为1～5cm，术后效果也不同，本组病例主要依据术中触诊来判断。
    单纯经胆囊床直接浸润者切除2～4cm的肝床组织，血管淋巴管浸润者切除转移灶周围2～3cm的肝组织，远隔部位的多发转移结节不行手术切除，可以做肝动脉插管化疗。切缘须做病理检查，要尽可能做到R0切除，术中B超有助于判断切缘，目前有文献报道，原发肿瘤与转移灶之间的很远距离与肿瘤的直接浸润程度有关（正相关）。
    一般通过肝床浸润的转移灶很远6cm，通过肝门转移者50mm，后者需切除的肝脏组织较多，尽管如此判断肝的切缘仍有一定难点，尤其是T4期肿瘤，往往只能行R1切除，术中肝切除的方式主要有肝床切除、肝段切除和肝叶切除，包括右半肝或右三叶。
    而合理的切除范围主要在于判断边缘，盲目的扩大切除并不能提高生存的可能，反而可增加围手术期的死亡和并发症的发生。目前认为，肝床切除和部分切除肝段对胆囊癌局限浸润和直接肝床浸润者有较好的效果，对于从肝门途径转移者，应行扩大肝切除加PD。
    胆囊癌手术的淋巴结廓清和肝外胆道切除因为胆囊淋巴循环的特殊性，胆囊癌肝转移几乎均有淋巴结转移，所以在施行完全医治手术时必须进行淋巴结廓清，其范围包括胆囊淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、胰头上前和上后淋巴结，必要时包括腹主动脉旁淋巴结。
    淋巴结切除也应常规做冰冻病理检查，以明确有无癌残留，本组6例T3N1M0中2例即是因为淋巴结切缘有癌细胞残留而仅达到R1切除。手术过程中，肝十二指肠韧带淋巴结廓清很重要，因为其是常见的转移部位。
    肝门区融合性淋巴结转移团块，若与门静脉间尚有间隙，未直接浸润，仍可解剖剥离，并可寻及扩张的左右肝胆管，进而切除肝Ⅳ、Ⅴ段、胆囊、胆管及淋巴结，达到完全医治目的。
    肝外胆道切除视情况而定，对于胆囊颈部或累及胆囊管的病变以及乳头状癌，必须探查肝外胆道，一旦肿瘤转移淋巴结或侵及胆总管，应行肝外胆道切除或胰十二指肠切除。
    国内已明确报道胆囊癌行扩大完全医治加胰十二指肠切除，平均生存期为19个月，而未切除病例于术后1年内死亡，所以对无其他完全医治禁忌证的胆囊癌病人有肝外胆道受侵，应行肝外胆道切除或胰十二指肠切除，可提高患者生存的可能而不增加围手术期死亡人数。本组一例行胆囊切除术肝床切除淋巴清扫 PD，术后生存10个月死于癌复发，可能是因为肝切缘有癌残留的缘故（R1切除）。
    总之，胆囊癌肝转移主要是沿门静脉干转移，对于部分病例选择地施行胆囊切除加适当的肝切除加淋巴结廓清，如肝外胆管受侵，则附加肝外胆管切除或胰十二指肠切除，可获得较为满意的治疗结果，提高治疗结果的关键是术后肝切缘无癌细胞残留和完全的淋巴结廓清，而不是肝切除范围的大小。