子宫内膜癌的辅助检查

    在一些发达国家，子宫内膜癌较多见，该病近些年在我国的发生的可能也呈逐年上升趋势，是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一。早期发现和诊断子宫内膜癌以及准确判定临床分期对选择其处理方式及手术范围有重要意义。子宫内膜癌的两类辅助检查：
    (1)分段诊断性刮宫先用小刮匙环刮颈管，再进入宫腔依次刮取宫体、宫底部内膜。术时务须小心，慎防子宫穿孔。尤其当刮出多量豆渣样组织，高度怀疑为子宫内膜癌时，应立即停止手术。刮出物分别作好标记，送病理检查。
    (2)宫腔镜检查诊刮阴性，而病史有癌症可疑时可行宫腔镜检查，直视子宫内膜。如有癌灶，则可直接观察其部位、大小、生长形态，并可取材送病理检查。
    对子宫内膜癌的各种辅助检查手段及其比较作一综述。
    1、现有技术分析与比较
    (1)细胞学检查
    宫颈刮片、阴道后穹隆涂片或宫颈管吸片取材作细胞学检查辅助诊断子宫内膜癌，阳性比例分别为50%、65%和75%，其敏感度很低。利用宫腔刷辅助诊断内膜癌，其敏感度为78%，特异度为96%，阳性预测值为78%，阴性预测值为96%，但误诊为子宫内膜增生可能为33%，因此只作为筛查手段。细胞学检查在临床上应用价值不高。
    (2)诊断性刮宫
    诊断性刮宫是子宫内膜癌的传统早期诊断手段，将刮出物采用病理组织学诊断方式容易确诊。分段刮宫可以判断子宫内膜癌的组织类型、病理分级、鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌，协助临床分期，为指导治疗方案提供依据。而文献报道认为诊断性刮宫对确诊宫颈浸润假阳性比例为50%，假阴性比例为13%。诊刮有一定的局限性，在非直视下搔刮可能漏掉局部较小的病灶，并且子宫内膜癌的好发部位是两侧宫角，刮宫时较难刮到;也不能确定其癌组织累及范围及侵入肌层程度，对确定手术范围以及术后辅助治疗方案选择不能提供满意信息。
    (3)经阴B超及三维超声
    经阴B超(TVS)是目前常用的子宫内膜癌检查方法，它可以了解子宫大小、宫腔有无赘生物和子宫内膜厚度，明确肌层浸润程度以及颈管是否累及等。国内外学者认为，异常子宫出血患者经阴B超子宫内膜厚度<5mm可排除子宫内膜癌;认为TVS对晚期子宫内膜癌可诊断，对早期子宫内膜癌虽不能确诊但可作为子宫内膜癌高发人群的筛查方法，具有很高的敏感度，尤其可作为绝经后妇女不规则阴道出血的常规检查方法。Smith?Bindman等研究了5 892名妇女，认为TVS监测内膜癌的敏感度随内膜厚度标准不同而改变，当内膜厚度以5mm为标准时，其敏感度为95%，但特异性则随着内膜厚度的增加而增加，具体如表1所示。而有些学者认为当内膜厚度以5mm为标准时只有67%的敏感度。
    另外敏感度还受两方面的影响：年龄和服用他莫昔芬。Smith?Bindman等研究55岁以上患者以内膜厚度>5mm为标准，其中0.6%误认为是阴性，而80岁以上误认为阴性者则高达5%，因此，他认为为了维持敏感度，必须根据不同年龄人群应用不同的内膜厚度标准。此外有些学者认为服用他莫昔芬患者不适合应用TVS协助诊断内膜癌，因为长期服用他莫西芬会使内膜厚度大于4mm，而多数使子宫内膜良性病变的发生的可能升高。
    许多研究认为经阴多普勒超声(TDS)测量良恶性子宫内膜病变内膜厚度比经阴超声(TVS)更敏感显示内膜血流动力学改变，通过频谱多普勒测定血流速度、计算阻力指数等参数，从而早期发现病灶。子宫内膜癌时，子宫不同程度增大，血管腔亦有不同程度扩张，血供丰富血流灌注增加，子宫动脉舒张期血流速度相对增高，其PI值及RI值下降。正常子宫内膜的血流是罕见的，当子宫内膜恶性生长时，其内分布较多的无平滑肌的新生血管，在癌块很小时即能检出彩色血流，因此可与其它内膜良性肿瘤鉴别。但是有些研究认为TDS诊断子宫内膜病变并不是足够敏感，子宫动脉的搏动指数(PI)和阻力指数(RI)不能很好描述正常内膜和异常内膜之间的不同。他认为通过血管内部的损伤能够表现二者之间的某些不同，但是由于子宫动脉丰富不能完全表现出细微的血流动力学紊乱。
    近几年三维能量多普勒超声(3D?PDA)的发展为准确诊断子宫内膜癌提供了平台。
    大量研究认为，子宫内膜厚度<5mm发生子宫内膜癌的风险大大降低，但是子宫内膜息肉、子宫内膜增生等均可以使子宫内膜增厚。在测量子宫内膜厚度时，往往只选取子宫正中矢状面很宽处测量，而忽略了易发生子宫内膜癌的宫角部位，所测内膜厚度没有反映出除正中矢状面以外的内膜的变化，因此内膜厚度这一指标较为局限。三维超声能够呈现子宫内膜冠状面，包括两侧宫角，可以全面观察子宫内膜的各个切面。使用虚拟器官计算机辅助分析(VOCAL)软件可以测量任何不规则体的容积并使测量过程简化。M.Odeh等[5]对145名阴道异常出血患者用三维能量多普勒超声进行了子宫内膜厚度、内膜容积、量化血管密度(VI)、血流指数(FI)和血管形成血流指数(VFI)的测量，测量结果发现：平均内膜厚度在内膜癌患者和内膜增生患者分别为15.4mm和15.5mm，差异无显著性;VI分别为4.45%和2.03%，明显增高;FI分别为24.3和23.5，差异无显著性;VFI在内膜癌组和正常组分别1.38和0.58，显著增高。M.odeh等认为3D?PDA是诊断内膜癌的很好手段。VI值代表彩色三维像素的百分比，内膜癌患者、内膜增生患者与正常内膜组VI值显著不同，内膜增生者较少增殖脉管的特征使得其与内膜癌VI值不同。用子宫内膜容积预测子宫内膜癌有效值为3.56cc，其敏感度为93.1%，特异度为36.2%;根据ROC曲线(受试者作业特性曲线)得出结论子宫内膜容积诊断内膜癌比子宫内膜厚度更准确。
    (4)宫腔镜检查
    宫腔镜检查是近些年发展起来的新技术，可以直接放大和观察子宫颈及子宫腔，并且对术前评估是否有宫颈浸润很有帮助。P.Litta等[6]报道宫腔镜检查对子宫异常出血有很高的诊断准确性，敏感度为100%，特异度为49.6%，阳性预测值为81.3%。M.L.Avila等[7]对240例子宫内膜癌患者采用宫腔镜检查，诊断162例无宫颈浸润，其中假阴性4例，且2例为宫颈间质浸润，证明宫腔镜是有效排除宫颈浸润的方法。但对诊断宫颈浸润不是非常有效，确认的可能仅为56.36%。宫腔镜下活检亦不能显著增加准确性，12例宫颈浸润患者3名活检为假阴性，29例非宫颈浸润患者10名为假阳性，分析其原因有两点，
    ①一些病例肿瘤细胞是浸润宫颈间质而非宫颈粘膜层；
    ②息肉样的肿瘤凸向宫颈而非浸润宫颈。
    同时宫腔镜毕竟是一个侵入性的操作，因此它的风险和价值在操作前应谨慎评估。有些学者认为，宫腔镜灌流介质可能造成内膜癌细胞向腹膜腔扩散。
    研究表明，比较TVS和宫腔镜，二者均有较大的敏感度，但是宫腔镜有更大的特异度。98%的内膜病变在宫腔镜检查中可发现局灶性增生，由于D&C的盲目性容易漏掉，可以用宫腔镜切除，亦可以通过TVS和宫腔镜发现局灶损害，但是大多数妇女因TVS无创性更倾向于其检查。因此我们推荐如图1所示的诊断流程。
    目前很常用的有助于临床诊断的肿瘤标记物为CA125。研究发现CA125值升高与子宫内膜癌分期、手术、病理发现转移程度及复发有关。
　　1.6 磁共振成像(MRI)检查
　　磁共振成像(MRI)不仅对诊断子宫内膜癌具有高敏感度，而且在分期上能够正确指导临床治疗。
　　早期子宫内膜癌的治疗取决于肌层浸润深度，因为深肌层浸润预示着肿瘤可能通过深肌层淋巴管蔓延，淋巴结转移的可能明显增加。肿瘤局限于内膜者其盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的可能分别为3.6%和1.8%，而有深肌层浸润者肿瘤侵入淋巴管的发生的可能为70%，盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的可能增加至43%和21%。因此肌层浸润深度正确评价非常重要。
　　MRI 对宫颈浸润的评价：Vorgias 等比较MRI 与CT 评价宫颈受累的准确性，结果为82%和73%，MRI的准确性明显高于CT。H.Nagar等研究了135例内膜癌患者行MRI检查后诊断宫颈浸润的准确性，其敏感度为72%，特异度为93.2%，阳性预测值为89.8%，阴性预测值为80.2%。出现假阳性及假阴性结果的原因可能有两种，
    ①MRI可发现由于诊断性刮宫可能导致的肿瘤因子移植到宫颈腺粘膜而形成的宫颈浸润;
    ②MRI可探测到大约3mm浸润深度，但是不能探测到1～2mm浸润深度，加之MRI和组织学均难以确认宫颈的精确部位，把低位子宫浸润误认为宫体浸润而不是宫颈浸润。如果只考虑诊断宫颈间质浸润，其敏感度为84.4%，特异度为87.4%，阳性预测值为67.5%，阴性预测值为94.7%。因此，Hans Nagar认为MRI能准确预测内膜癌患者宫颈浸润并能有效指导手术方式。