胰腺癌多发生于成年人当中，该疾病已成为西方国家造成死亡的重要因素之一,胰腺癌的致死的可能在恶性肿瘤中位居第4,在我国列 第8位。手术切除是其的治疗手段。但据文献统 计,具备手术条件的仅占约20%。所以,胰腺癌的早期 发现、诊断和及时治疗对降低病人的死亡人数,提高5年 生存的可能,改善生存质量等均有极其重要的意义.
    CT扫描是胰腺癌很重要的检查手段,尤其是螺旋 CT问世后,又出现了多层CT。薄层、快速、大范围、动 态多期扫描使得CT的图象质量有了很大提高,CTA技 术诊断血管受侵的敏感性、特异性和准确性都已经超过 了常规DSA,成为胰腺癌术前分期的治疗方法.
    CT用于胰腺癌检查目的:1,发现病变明确诊断;2, 判断手术切除的可能性.
    1　正常胰腺表现 1.1　胰头、体、尾比例　(自头至尾逐渐变细)胰头 <2.8cm,胰体<2.3cm,胰尾<2.1cm 1.2　胰腺钩突　表现为鹰嘴状或楔形。有两个 缘:凸缘即右缘为十二指肠缘,凹缘即左缘为血管缘.
    两缘呈柔和曲线或近直线。与肠系膜上静脉一般不能 看到脂肪间隙(88%),部分隐约可见(12%)。钩突尖向 左不超过肠系膜上动脉左缘。与腔静脉间一般可分辨.
    2　胰腺扫描技术 2.1　扫描前准备 2.1.1　空腹4~6小时.
    2.1.2　检查前口服对比剂:检查前30分钟口服温 开水800~1000ml,扫描前再服300ml.
    2.1.3　部分病人可注射山莨菪碱20mg行胃肠道 低张.
    2.1.4　呼吸屏气的训练.
    2.2　扫描方法: 2.2.1　平扫+增强双期扫描　8~10mm层厚的 平扫,了解胰腺基本情况(确定胰腺位置及病灶范围).
    选定胰腺范围行胰腺期增强薄层扫描(层厚3~5mm) 及门脉期肝脏、胰腺扫描(层厚8mm)。造影剂用量1.5 ~2ml/kg体重,高压注射流速3ml/s,自注射开始延时至 40秒扫描胰腺(胰腺期),60秒扫描全肝脏及胰腺(门脉 期).
    2.2.2　螺旋CT多期增强扫描技术　通常为三期 扫描:动脉期(23~30s)、胰腺期(40~45s)、门脉期(60~ 70s)。多数学者认为:胰腺实质在动脉期阶段强化尚不 够理想,小病灶的直接征象不易被发现,对诊断意义不 大。除需作动脉血管成像(CTA)外,一般可省略.
    2.2.3　增强螺旋CT动态扫描　先行胰腺平扫, 层厚、层距10mm,选择显示胰腺实质有效的一层作为 动态增强扫描的层面。高压注射造影剂,2ml/kg体重, 注射流速为3ml/s。自注射造影剂开始延迟15秒扫描, 扫描时间1秒,间隔3秒。每4秒一周期,持续到至71 秒,共扫描15层。扫描完毕后,在同一层面不同时间测 量所有CT图像上(包括平扫图像)腹主动脉和胰腺实 质的CT值。绘制胰腺实质与腹主动脉的时间-密度 曲线。主动脉选取中心部位测量,而胰腺实质则在胰 头、体、尾各选一个部位测量(注意避免胰管、胰周血管 的干扰,并尽量在胰腺的中心区域避免胰周部分容积效 应的影响),然后取平均值。将强化的CT值减去相应 部位平扫的CT值,根据差值绘制时间-密度曲线;找 出胰腺及腹主动脉的强化高峰时相及各个时相强化的 很大值、很小值、平均值和标准差,进行统计学分 析,当P<0.01时被认为很具有统计学差异.
    2.2.4　多排螺旋CT扫描 多排螺旋CT由于扫描速度快、扫描层厚薄、覆盖 范围大、数据信息多便于MIP、3D和血管成像(CTA)的 后处理。不但使胰腺周围的大血管清楚显示,也可显示 小血管。能准确地反映胰腺癌是否侵犯了胰周围血管, 有利于胰腺癌的术前分期和可切除性的评估.
    多排螺旋CT胰腺1mm薄层扫描,0.5mm重建技 术很适于胰周血管的显示.
    胰腺供血血管: 胰腺直接供血动脉:胰背、胰横、胰头、胰尾、胰十二 指肠上、下动脉。胰腺间接供血动脉:腹腔干、肝动脉、 脾动脉、肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉可发出分支而 参与胰腺供血.
    2.2.5　CT灌注成像技术　层面选择:注射对比剂 前先进行平扫以选择有效的层面进行灌注检查,原则上 尽量取病灶很大层面,并尽量包含病灶组织的各种成分 和一条较大血管如腹主动脉,以利参烽计算。灌注扫 描:开如团注对比剂的同时启动快速动态扫描序列,延 迟5~7s后对病灶行5mm快扫同层扫描,以获得高时 间分辨力的动态图象。对比剂的注入量50ml,注射速 度4ml/s,扫措时间1.0s,全部扫描时间为45~50s。胰 腺血供较丰富,各种病变均可影响胰腺实质的血流灌 注。常规CT主要反映大体形态学的变化,而CT灌注 成像在显示形态学变化的同时反映胰腺内、外分泌功能 及病理变化,从而达到形态诊断与功能诊断的有机结 合,有助于胰腺疾病早期诊断及鉴别诊断。胰腺的灌注 成像,即对选定的层面进行同层动态扫描,从而得到一 系列动态图像,然后分析对比剂期间每个像素所对应的 密度变化,得到每一个像素的时间-密度曲线。经过计 算机软件处理获得血流灌注情况.
    胰腺癌的CT灌注表现: 正常胰腺血供比较丰富,其动脉供血主要为腹腔 干的分支胰十二指肠上动脉、脾动脉和肠系膜上动脉.
    由于胰腺癌引起局部组织纤维化、肿瘤邻近的小动脉新 生内膜增生导致的血管硬化、肿瘤侵犯血管引起的血流 速度减慢以及瘤组织的坏死等原因,导致胰腺呈乏血供 表现。胰腺癌在灌注图像上表现为低灌注,即低于周围 正常胰腺组织.
    3　胰腺癌的CT表现 胰腺癌绝大多数起源于导管系统,仅很少一部分 起源于腺泡。典型的胰腺导管腺癌是一个少血供的无 包膜实性肿瘤,以浸润性生长方式向周围扩展使其边界 不清,并具有围管性浸润和嗜神经生长的生物学特性.
    4.胰腺癌的CT直接征象多为低密度肿块,伴或不伴 胰腺轮廊的改变。少数病灶可为等密度影,等密度病灶 只能靠间接征象发现。间接征象是指胰腺癌继发的胰、 胆管的扩张,胰体邻近血管、脏器的侵犯和远处脏器的 转移性病灶等。胰头、体部癌肿常伴体、尾部萎缩.
    5　胰腺癌手术指征的判定 5.1　CT对胰腺癌术前分期与手术切除性的判 断: Ⅰ期:T1-2N0M0,无直接浸润和局部淋巴结转移, 可以切除.
    Ⅱ期:T2N0M0,胰周组织侵犯,可能切除.
    Ⅲ期:T1-3,N1,M0局部淋巴结转移,不能切除.
    Ⅳ期:T1-3,N0-1,M1肝或其他脏器转移,不能 切除.
    5.2　临床上术前判断胰腺癌可切除的标准 5.2.1　肿瘤局限于胰腺内或仅侵犯胆总管、十二 指肠、脾或胃.
    5.2.2　肿瘤没有侵犯周围的大血管,如腹腔干、肝 动脉、门静脉系统、腹主动脉或下腔静脉.
    5.2.3　没有明显淋巴结转移.
    5.2.4　没有肿瘤的腹膜种植以及肝脏或其他远处 转移.
    5.3　关于胰周血管受侵的CT表现 5.3.1　血管与肿瘤相接触:肿瘤包绕了胰周主要 血管的整个周径并伴或不伴管腔狭窄是血管受累不可 切除的指征.
    Lu研究并将肿瘤与血管接触面积大小建立了血管 受侵的5分级标准:(0级为无接触;1级为小于血管周 径的1/4;2级为血管周径的1/4~1/2;3级为血管周径 的1/2~3/4;4级为大血管周径的3/4或完全闭塞。)认 为3级以上的肿瘤即不可切除.
    Los总结的结果认为:将肿瘤-血管接触定义为血 管周围脂肪层完全消失,并以静脉与肿瘤接触面积大于 血管周径的50%以及动脉与肿瘤任何面积的接触作为 不可切除的指征.
    5.3.2　胰周小静脉的扩张 5.3.3　肠系膜上静脉泪滴样张变 5.4　胰腺癌侵犯邻近器官的CT表现 5.4.1　胃、十二指肠、横结肠及胆总管:受累时可 见胰腺密度肿块侵及胃、肠及胆总管管壁使正常明显增 强的管壁显示中断.
    5.4.2　韧带及肠系膜:当胰腺癌沿肝胃、胃十二指 肠及胃脾韧带和横结肠系膜扩散时,可见上述结构内有 软组织浸润并可见其内的血管被包绕.
    5.4.3　肾上腺及脾:可见胰腺癌直接侵犯肾上腺 及脾.
    一般认为仅直接侵犯胆总管、十二指肠、脾或胃不 作为胰腺癌不可切除的指征.
    5.5　远处转移灶及胰周淋巴结转移 5.5.1　远处转移灶也是造成胰腺癌切除失败的主 要原因.
    5.5.2　胰腺癌发生胰周淋巴结转移的可能高达 40%~65%。以腹腔动脉干和肠系膜上血管周围淋巴 结肿大很为常见,其次为腹主动脉旁、膈肌脚后方,其他 少见部位包括门腔间隙、肝门区、胃幽门下淋巴结等.
    6、螺旋CT作为一种无创、快速而准确的影像检查方 法,对于胰腺癌的诊断及术前可切除性评判发挥了重要 的作用,是一种值得推广的检查手段。多排螺旋CT薄 层扫描,2D、3D(CTA)重建大大提高了CT对胰腺癌术 前分期的准确性。外科的发展及手术判定标准将进一 步推进影像学向更高、更新发展.
 

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