胰腺癌手术患者可以存活多长时间？

    目前临床上治疗胰腺癌很有效的方法就是手术，但是临床上大约有百分之八十的病人无法尝试这种治疗。近来由于分期的改良，一些作者报告接受手术治疗的病人的比例有所上升。到目前为止，接受胰十二指切除术的胰腺癌病人的5年生存的可能极低。据报告从3%~25%不等。偶尔有报告肿瘤很大的病人生存很长时间，但生存者的大多数却是小的病灶，并没有淋巴侵犯（T1，N0，M0）。胰切除后的平均生存期是17个月。
    近的研究指出，围手术期输血有害于胰十二指肠切除术后的生存的可能。此外，肿瘤DNA倍性和细胞增殖指数与肿瘤的大小和阳性淋巴结数量一样，或更明确地预示生存情况。
    1935年，Wipple、Parsonst和Mullins报告了一例胰十二指肠二期切除术，该例为壶腹部癌，十二指肠全部切除。到目前为止，基本上一直沿用这种手术方式，并一期完成，称之为惠普尔（Wipple）手术。
    1．术前准备：
    有可能选择Wipple手术的病人术前一般需进行基本的生理准备。年龄不是切除术的禁忌问题。如果病人摄入差，或有恶心呕吐，术前合适的补充水分是关键的。术前应纠正水和电解质紊乱，防止术后发生肾衰。
    一般不主张在术前对堵塞的胆管进行体外引流，因为引流后很快就会发生菌丛生长，进一步损坏肝功能。此时内窥镜胆汁引流的作用有待于充分肯定。加强心血管监测在术前、术中和术后都是有帮助的。
    由于胆管堵塞和诱发胆管炎，常伴有肝功能恶化，白蛋白水平和凝血试验是极易进行的肝功能测定法。注射维生素K，或新鲜的冻血浆，可以恢复病人的凝血机制。
    由于需留置硬膜外导管以控制术后疼痛，同时也为了改善病人的肺通气功能。围手术期抗菌素的运用是必要的。
    2．切除性手术
    如有腹膜表面、网膜、肝脏和横结肠这些区域的任一部位受到侵犯，都不能行胰切除术。对一些不需要手术而需要其他治疗的病人来说，组织学论断确为重要。
    “保留幽门”Whipple手术是近来对Wipple手术的一种改进，它保留十二指肠的第一部分，维持正常的胃容量可改善营养状况。由于保留幽门，很有可能因疏忽而残留一些肿瘤，事实也证明有这种可能。
    胰腺切除术分为：
   (1).胰十二指肠切除术适用于胰头癌和壶腹部癌。1935年Whipple采用这一手术以来，已有很多改进，包括切除范围以及重建的方式。胰十二指肠切除术的切除范围一般应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆总管下段，胰腺切端的处理方法有    ①胰管结扎后将胰腺切端缝合闭锁;
    ②胰腺切端与空肠作端侧吻合;
    ③胰腺切端与空肠作端端吻合。有的还在胰管内放置塑料管作支架。重建手术包括胆囊(或胆总管)空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。鉴于淋巴转移的比例很高，胰十二指肠切除的同时应常规加区域淋巴结清除，即在切除第1、2站手术的基础上适当增加选择性清除第3站淋巴结。
   (2).保留胃和幽门的胰十二指肠切除术1978年Traverso首先创用此PPPD手术，其优点有：
    ①胃容量大，肠胃返流受到部份阻止，营养状况可见改善;
    ②手术时间缩短，不必行胃切除，十二指肠空肠吻合也较简便。
   (3).全胰腺切除术近年来，胰腺癌的多中心发病学说越来越引起人们的重视，胰头部癌除位于胰头的主癌灶外，在整个胰组织的其他部位也可发现多发性小癌灶，这一发现为全胰腺切除术提供了重要的理论依据。
    近期报道胰腺癌多中心发病的可能为19～24%，并认为胰十二指肠切除术后残胰复发癌大多与残胰内的多发癌灶有关。
    全胰腺切除术从根本上消除了胰十二指肠切除术后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障碍等后遗症，近研究全胰切除的近、远期治疗结果均无优点，故应严格掌握其适应证，目前尚不能替代胰十二指肠切除手术。
   (4).局限性胰切除术多用于早期的胰体、尾部癌。
    在胰腺切除术的适应证及其所选用的操作方法中，下列问题值得注意：
    胰十二指肠切除的手术创伤很大，应慎重考虑其适应证和可能性。不能单凭肉眼观察而必须经病理检查方可做出诊断。如癌肿的浸润和转移病灶已超出完全医治手术的范围，即使强行切除，也不能提高远期生存的可能。
    胰残端的处理方法不一。单纯胰管结扎不作吻合而放引流，50～100%病人发生外漏，胰空肠粘膜对粘膜吻合者胰漏发生的可能为14%，将胰残端套入空肠内则为13%。各自可选用惯用的术式，但以不采用单纯胰管结扎术为好。
    由于胰十二指肠切除术后吻合口溃疡的发生的可能为6～50%，是否加做迷走神经切断术尚存在争论。近Christ等报道加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生的可能为12%，而未加做者为9%。Grace等报道，加做或不加做迷走神经切断术的胃肠道出血发生的可能分别为9%和12%，吻合口溃疡发生的可能分别为4%和6%。
    不论采用何种型式的胰十二指肠切除术，重建术中的吻合口排列次序应以胰空肠吻合在先，其次为胆管空肠和胃空肠吻合，胰、胆管空肠吻合口与胃空肠吻合口之间的距离应超过30cm，方可避免胰、胆管的上行性感染。
    分期手术，主要是先解除梗阻性黄疸，以改善患者的全身情况，第一期手术操作尽量简单，如胆囊造瘘术。如肝内胆管扩张明显，则先作PTCD，黄疸减轻后，再作切除手术。
    胰十二指肠切除术有一期和分期完成两种。分期手术延长疗程，又增加癌肿播散和转移的机会，再次手术粘连多，操作较困难，故应力争一期手术切除。但属下列情况还是以分期手术为妥：
    ①术中冰冻切片检查未能明确诊断者;
    ②患者的病况过于严重而不能耐受一期手术者;
    ③患者术前黄疸较深并伴严重肝功能损害者。
    3．并发症
    Wipple手术的并发症有败血症、胆瘘或胰瘘、以及出血。死亡人数波动在27%~46%。败血症的发生常常是由于来自胃肠道的血液潴留或漏出，许多病例都采取经皮穿刺引流这种侵入性的处理方法。
    10%~18%的病人发生胰瘘，胰瘘的表现类似败血症，7%~10%的死亡人数与胰瘘有关。术后立即发生的出血通常是血管未结扎好，或是由于未发现的血管内血凝块。
    迟发性的出血可能是由于败血症或瘘形成导致动脉坏死或结扎线脱落。
    胰切除术后，特别是幽门保留手术后的胃排空延迟是一种相对常见的没有生命威胁的并发症，但可能诱发局部腹膜炎。发生的可能较低的并发症有：肠梗阻、肠系膜血栓、肝功能衰竭、胆管炎、胰腺炎、肾功能衰竭和坏死性筋膜炎。
    非手术治疗
    胰腺癌发现时大多数不能手术切除，能手术切除的也效果不佳。从临床治疗的病例看胰腺癌以非手术中西医结合治疗为好，健择等药物有一定治疗结果。
    晚期胰腺癌阻塞性黄疸姑息性手术效果也差，常规T形管引流，终生带引流管，生活质量差，极易感染。
    可以采用经皮介入植入记忆金属支架内引流，解除胆道梗阻，消除黄疸效果好，不用带外引流管，生活质量高，取得比手术更好的生活质量和治疗结果。