近些年，受众多因素影响，胰腺癌的发生的可能陡增，威协到更多人群的健康，也有很多人被胰腺炎所困扰。那么，究竟两者之间有何关联?慢性胰腺炎是一个炎症过程，伴随纤维化的胰腺实质和小管结构的不可逆破坏，主要并发症包括假性囊肿、胰管结石、胆管和胰管狭窄，还有十二指肠梗阻，治疗主要针对控制腹痛症状。
    胰腺癌为慢性胰腺炎的并发症状，其产生原因尚不明确，但一些遗传和外界环境因素参与其中。很突出的遗传因素是遗传性胰腺炎，尽管它只是一小部分胰腺癌病人的病因。非遗传性慢性胰腺炎病人也有发生胰腺癌的危险。一项多国参与的研究显示，慢性胰腺炎的癌变比例为每10年增加2%，与胰腺炎的类型无关。
    在慢性胰腺炎病人中，诊断胰腺癌非常困难，特别是存在钙化时。病情稳定的病人发生胰腺癌的症状和体征包括：疼痛规律改变，对胰酶替代治疗无反应所致的体重减轻，出现胆道梗阻或胃排出道梗阻，新发生的抑郁和血栓形成。
    胰腺癌与慢性胰腺炎的CT诊断！
    1、胰腺癌与慢性胰腺炎异常CT表现对照分析
    (1)胰腺内异常CT表现对照：
    ①病变区体积：癌组病变区体积增大，形成肿块，肿块形态近似圆形、椭圆形或不规则形，边缘多不光整，与正常胰腺分界不清，此为恶性肿瘤不规则生长，向周围浸润的结果，而炎组体积可以增大、正常或缩小，取决于胰腺结缔组织增生、纤维化、水肿或腺泡萎缩程度。癌、炎两组相比，病变区增大，癌组明显高于炎组（ p ＜ 0.05）。
    ②病变区密度：炎组钙化灶占25%，特别是弥漫、沿胰管走向的钙化是慢性胰腺炎 的重要诊断依据，比较炎、癌两组增强后CT扫描所见，病变区显示低、等、低与等混杂和液化坏死灶密度（尤其是液化坏死）的频比例，炎组则非常明显低于癌组（P＜0.01）。
    ③胰管扩张与胰腺囊肿：癌组扩张的胰管与病变区阻塞而炎组扩张的胰管贯通病变，癌、炎两组对照，癌组假性囊肿的发生的可能明显低于炎组。
    (2)癌组与炎组胰外CT表现对照分析：
    ①胰周脂肪层模糊或胰周大血管模糊，癌组明显高 于炎组。
    ②肝内外胆管扩张与扩张的胆总管突然狭窄截断，癌组中90%均有此表现，而炎组中扩张的胆总管逐渐变细中断，无突然截断征象，此征象为胰头癌的特征表现，具有诊断价值。
    ③转移性病变，只有癌组出现此征象，如腹膜后淋巴结肿大，肝转移，腹水等，有无并存腹膜后淋巴肿大具有重要鉴别价值（P＜0.01）。
    2、正常胰腺的CT表现
    正常胰腺的密度基本均匀或稍不均匀，从头至尾可轻度下降，平扫约在35~45 HU，增强后可达60~65 HU。轮廓光整，亦可呈波浪状或羽毛状，后者是由于胰腺小叶之间脂肪较多所致；胰腺的大小受多因素影响，一般来说，胰头大小不超过L2椎体横径，体尾不超过L2椎体横径的2/3。栾宝庆等对46例正常人胰腺前后径进行测量的结果是：胰头的很大值29.3 mm，尾部很大值21.2 mm，体部很大值25.6 mm。无论用哪种方法测量，均需注意胰头、体、尾各段之间的匀称比例。对突然超过邻近胰腺3 mm以上的隆起变化应予以高度重视。有时少正常胰尾前后径可等于或略大于胰体的前后径。另外，胰腺的大小与性别、年龄有关，一般男性的胰腺稍大于女性，随着年龄的增长，胰腺有逐渐萎缩变小的趋势，而且还有脂肪变性。胰腺周围血管主要有腹腔动脉、肠系膜上动静脉、脾静脉、门静脉以及下腔静脉等可作为识别胰腺的标志。
    3、胰腺炎与胰腺癌的临床表现
    (1)急性胰腺炎  起病急骤，几乎所有的急性胰腺炎患者都有剧烈腹疼，约50%向腰背部放射，卧位时疼痛加重，常取坐位抱膝以求疼痛缓解，伴有不同程度的腹膜炎体征。常伴有恶心、呕吐，有时呕吐很剧烈，为胃内容物，可含胆汁。腹胀较明显，听诊示肠鸣音减弱或消失，有时可有发热，心比例加快等。严重时可出现休克，甚至脐周皮肤出现卡伦征或双腰胁部出现特纳综合征，往往提示预后不良。
    酶学检查:发病第一天即可出现血清淀粉酶及脂肪酶增高，3~7天内恢复正常。并非所有的胰腺炎的血清淀粉酶都会升高，如果胰腺腺泡组织破坏严重，则其释放的酶量少，酶学检查可表现正常水平。如患者同时存在高甘油三酯血症，其酶学也可以不高。
    血象及生化检查：白细胞计数往往升高，红细胞压积可以增高0.5~0.6，可出现高血糖、血清钙降低等。
    (2)慢性胰腺炎 
    中上腹痛为慢性胰腺炎的主要症状，但无特征性，饮酒和饱餐可引起或加重。
    体重减轻：由于厌食和惧怕进食引起腹痛所致。晚期病例胰液分泌减少致消化不良和腹泻，使体重进一步减轻。
    胰腺功能不全：由于腺体和胰岛细胞大量破坏，损害胰腺的内外分泌功能，前者可并发糖尿病，后者引起消化不良、脂肪痢，其粪便奇臭，量多，呈泡沫状，含大量脂肪颗粒。
    (3)胰腺癌的临床表现呈多样化，但以腹痛和黄疸为主
    腹痛：约半数病例是以腹痛和腹部不适为很早出现的症状，其部位、性质和程度不一，多数为胀满、钝痛和难以描述的不适感，这与胆管和胰管梗阻，其内压力增高有关，腹腔神经丛受侵犯，疼痛剧烈，常放射到腰背部。
    黄疸：无痛性黄疸为胰头癌很突出的症状，占30%左右。黄疸呈持续性，进行性加深，也可有波动。小部分胰头癌病例早期，甚至中、晚期并不出现黄疸，这与以下因素有关。
    ①癌肿较小时可以不压迫也不浸润胆总管；
    ②胰头钩突部癌肿与胆总管，并非十分接近，除非发展到很大，否则不引起胆总管梗阻；
    ③少数胰头癌向内侧或上方发展，以致可不影响胆总管。
    其他：胰腺癌除了疼痛和黄疸之外，还可有消瘦、食欲不振、乏力和恶心、呕吐等。发热、血栓性脉管炎、症状性糖尿病和消化道梗阻、出血等少见。如有脏器转移则出现相应的临床症状。
    (4)胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断
    急性胰腺炎与胰腺癌鉴别较易，通过病史、临床表现即可鉴别；慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断，以下CT表现有助区分。
    慢性胰腺炎 
    (1)胰腺的大小可以正常，亦可肿大或缩小，取决于纤维化和萎缩以及炎症的程度。胰腺的萎缩是慢性胰腺炎的后果，需注意与随年龄增长而逐渐缩小者显著区别，慢性炎症所致的萎缩，大多缩小明显或为局部萎缩。
    (2)胰腺局部肿大形成肿块，肿块无任何特征，与癌性肿块不易区别，炎症大多合并胰内或胰外假性囊肿，且胰腺周围常见有炎性反应。约有2%~5%慢性胰腺炎与癌共存，这时诊断就较为困难。
    (3)胰管常有扩张，扩张的胰管多粗细不均，壁上可有钙化，管内可有结石。有学者曾指出：胰管扩展时如胰腺实质较薄，多为炎症；如实质厚则可能为癌。根据我们自己的经验，胰管扩张粗细不均匀，不规则者多为炎症，如同时并有钙化或结石，则大致可肯定为炎性扩张，如胰管扩张为均匀一致，边缘光整者，既可是炎症又可是癌症的表现。
    (4)慢性胰腺炎中发生钙化者约占1/4，钙化沿胰管分布，呈结节状、条状或呈不规则斑片状，钙化时诊断慢性胰腺炎有重大意义。癌肿极少发生钙化，除非在慢性胰腺炎的基础上又发生癌，后者长大时将原有钙化包入肿瘤内。
    (5)胰周筋膜增厚为胰腺炎症的重要间接征象，约有2/3以上慢性胰腺炎病例中均可见到，表现为胰周有多数粗细不等、方向不一的纤维索条影，此外还可见到左肾前筋膜增厚及其与腹膜、侧椎筋膜黏连的条状黏连带。
    胰腺癌的CT表现
    1981年，美国癌症分期联合协会将胰腺癌分为四期。
    Ⅰ期：病灶局限在胰腺包膜内，无邻近脏器和结构侵犯，无淋巴结及远处转移；
    Ⅱ期：病灶侵犯了邻近结构和脏器，无淋巴结及远处脏器转移；
    Ⅲ期：在Ⅰ期或Ⅱ期基础上发生有局部淋巴结转移；
    Ⅳ期：出现了远处脏器转移。
    (1)胰腺出现局部实质性肿块或全部肿大，或大小不成比例。如出现局部隆凸则为异常。值得注意的是癌肿的衰减值与胰腺实质非常相近，CT平扫难以发现小的癌瘤，只有肿瘤的大小足以改变胰腺轮廓时才能发现。
    (2)胰周围脂肪层消失：代表癌瘤已侵及胰腺附近的脂肪组织，进一步还可侵及邻近结构。有学者指出胰腺肿瘤与邻近器官之间脂肪层消失，仅代表肿瘤与该器官十分接近，但不一定已侵及该器官。
    (3)胰管扩张：主要见于胰头癌，由于癌的阻塞，体尾部胰管扩张或出现囊肿。
    (4)胰腺癌可直接侵犯或包埋邻近血管：如门静脉、腔静脉和肠系膜上动脉等。CT上可见受累血管增粗，边缘模糊，甚至被肿块包埋。增强扫描可显示门或腔静脉内有低密度癌栓。
    (5)淋巴转移特别是腹腔动脉和肠系膜上动脉周围的淋巴结受侵较早。
    (6)胆管扩张：胰头癌常可堵塞或压迫胆总管下端导致胆总管、胆囊、肝总管、肝内胆管扩张。
    在实际工作中，很难与局灶性慢性胰腺炎鉴别，以下几点有助于区分。
    (1)局部肿块：炎性肿块一般密度较均匀，轮廓较规整；癌性肿块由于常有坏死、液化，密度多有不均匀，肿块轮廓多欠规则。
    (2)钙化常见于炎症：癌症本身发生钙化者极为少见，偶可见钙化大多是癌瘤发生在已有钙化的慢性炎症的胰腺上。
    (3)胰管扩张：胰管可呈光滑、串珠状和不规则形。前两者多见于癌瘤。不规则的胰管扩张则多见于慢性炎症。胰管扩张的直径与胰腺实质厚度之比在0.5以上多为癌，小于0.5者有利于慢性炎症的诊断。
    (4)淋巴结转移：癌很常也较早的转移至腹腔动脉或肠系膜上动脉周围淋巴结；慢性炎症多无淋巴结受累，即使有淋巴结肿大，亦多累及胰腺周围淋巴结。
    (5)慢性胰腺炎不侵及邻近血管，亦无肿块包埋血管征象。
　　4、诊断与鉴别诊断
　　胰腺癌与慢性胰腺炎是胰腺疾病中很多见的二种疾病，它们的CT表现比较复杂，但只要抓住炎、癌两组对照中所述的征象，密切结合临床，进行诊断与鉴别诊断，正确比例可达90%以上（笔者回顾性诊断正确比例为92%），少数疑难病例（直径小于2cm的病灶）需配合腹部超声、内镜等进行多种影像综合诊断，个别病例需细针穿刺活检证实。
    慢性胰腺炎可以引发哪些疾病？
    1、假性囊肿　胰腺炎引起大腺管阻塞后，可致小腺管及腺泡腔扩张，胰液积聚，上皮细胞萎缩，形成假性囊肿，或由于腺管破坏，胰液分泌受阻，胰液同炎性渗出物被周围之浆膜、腹膜或肠系膜等包裹。假性囊肿可在胰腺实质内或胰腺表面，主要表现为腹痛、低热上腹部包块、少数有黄疸。B超检查可诊断直径2-3厘米以上的囊肿。 　
    2、脾静脉血栓形成　因胰腺纤维化或假性囊肿压迫血管形成脾静脉血栓、脾肿大等。血栓可延伸至门静脉，引起静脉曲张及消化道出血。 　
    3、胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液　以腹腔积液较多见，呈渗出性，淀粉酶浓度增高。此乃液体从假性囊肿或扩张的胰管漏入腹腔所致。 　
    4、消化性溃疡　可高达10-15%，由于胰腺分泌碳酸氢钠减少所致。 　　
    5、胰腺癌　极少数慢性胰腺炎可有癌变。 　　
积极治疗者可缓解症状，但不易完全医治。晚期多死于并发症。如衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染等，少数可演变为胰腺癌。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。