胰腺癌放治疗结果果

    放射治疗是胰腺癌术后的一种常用辅助诊疗理念，目前有较多的临床资料表明，放疗非小细胞肺癌所需的局部控制剂量换算成生物有效剂量BED﹛BED=nd(1+d/α/β),假设α/β值为10﹜时，对于＜4cm肿瘤的BED＞100Gy的局控比例可达90％以上。但要使BED＞100Gy，如果采用常规放疗每次2Gy，需44次88Gy；如果每次5Gy，需14次70Gy；如果每次12Gy，只需4次48Gy。
    虽然胰腺癌放疗技术在近几年有了很大的进步，由二维到三维，由传统射线到体部伽马刀。
    但胰腺癌放疗作为一种有损伤的局部治疗方法，在治疗晚期胰腺癌方面有一定的局限性。
    现代胰腺癌放疗技术：目前用于治疗的现代胰腺癌放疗技术有：X-刀，三维适形放疗、调强放疗和体部伽马刀。在技术的选用上不同医院在设备配制上略有不同，但总的原则是一致的。
    对较早期局限的胰体尾癌采用X-刀或体部伽马刀可获得更高的局部剂量，周围正常组织的损伤更小;对局部肿瘤较大或胰头癌采用三维适形放疗或调强胰腺癌放疗局部剂量相对均匀，可较好保护正常组织免受高剂量照射，在照射范围较大的情况下更为安全可行。
    目前，用于胰腺癌治疗的放疗技术主要有X-刀，三维适形放疗、调强放疗和体部伽马刀等，虽然与传统放疗相比其治疗结果有所提高，但仍有一定的局限。
    无论采用以上哪一种剂量分割方法，胰腺周围的正常组织都是不能耐受的，加上胰腺癌肝转移发生的可能很高，常成为胰腺癌的致死因素。
    因此，单纯依靠放射物理学的进步来提高不能手术胰腺癌的治疗结果是有限的。
    但是，对于局限性的胰腺癌，采用使周围正常组织在50～60Gy的可耐受剂量，使肿瘤细胞受到80～90Gy的高量照射的现代放疗技术，如体部γ-刀、调强放疗等，肿瘤的完全医治是可能的。
    因此对局部中、晚期胰腺癌采用局部高剂量的现代放疗＋化疗能否提高局控比例和远期生存的可能有待进一步研究。但对可手术的早期胰腺癌的现代放疗的临床研究可能更有意义。
    1.现代放疗技术：目前用于治疗胰腺癌的现代放疗技术有：X-刀，三维适形放疗、调强放疗和体部伽马刀。在技术的选用上不同医院在设备配制上略有不同，但总的原则是一致的。
    对较早期局限的胰体尾癌采用X-刀或体部伽马刀可获得更高的局部剂量，周围正常组织的损伤更小；对局部肿瘤较大或胰头癌采用三维适形放疗或调强放疗局部剂量相对均匀，可较好保护正常组织免受高剂量照射，在照射范围较大的情况下更为安全可行。
    1.1 X-刀技术：是在加速器上加三级准直器共面或非共面旋转照射。90年代有些医院采用X-刀技术治疗胰腺癌，因病例不多，没有见更多的临床报道。
    但是，临床放疗的多数胰腺癌是不能手术的局部晚期，肿瘤较大，形状不规则，采用X-刀治疗很难满足肿瘤特征的剂量分布要求，因此除早期局限性胰腺癌外，不宜用X-刀治疗胰腺癌。
    1.2 三维适形放疗：是在加速器上加铅块或MLC共面或非共面固定照射。是近年放疗胰腺癌的常用技术。现已有一些文献报道各自的方法和结果，体位固定用真空成形袋或热可成形固定板，照射野4～7个，分次剂量70％～90%剂量线4～7Gy,隔日1次，总剂量32～48Gy不等。
    从目前报道的结果看，有较好的近期效果。多数患者治疗后疼痛缓解明显，胰头癌的早期黄疸可获得减黄效果，治疗后1－3个月的肿瘤局部有效情况(CR+PR)为70%～90%，1、2年生存的可能各家报道不一，可能与病例的选择和病期早晚有关， 1、2生存的可能分别为60％～90%和25～70%。
    很低一组报道的1、2年生存的可能为55.6%和27.8%，明显高于常规放疗的33.3%和9.4%。因此，采用三维适形放疗技术治疗局部晚期胰腺癌是今后的研究方向之一。
    1.3调强放疗：已有一些医院开始采用调强放疗技术治疗胰腺癌，但病例不多，治疗技术刚起步，还需积累临床经验。从理论上讲调强放疗能更好的提高肿瘤局部的放射剂量，能更有效的降低肿瘤周围放射敏感组织的剂量，特别是十二指肠的剂量。
    因此，有可能获得更高的局控比例和较低的放射损伤。但是，对于不能手术的局部晚期胰腺癌采用如此复杂而费用昂贵的治疗有多少临床价值值得探讨。
    但对于早期局限性胰腺癌采用这一技术有可能获得完全医治效果，对此进行进一步的临床研究是有积极意义的。
    1.4 体部伽马刀：体部γ-刀是立体定向伽马射线全身治疗系统的简称，由放射源体、准直体和治疗床组成(Body Gamma knife，奥沃国际科技发展有限公司，深圳)。
    放射源体是一个铸铁的球冠壳体，源体上将30个钴-60源按一定经纬度安装在预准直器的源腔中，源体沿中轴行360度水平旋转，使30束γ射线向焦点聚集。
    准直体上有三组终准直器,内孔径分别为3mm、12mm和18mm，引导射线聚焦，在焦点处50%剂量场范围在横断面分别为10mm、30mm和50mm。治疗床可分别作X,Y,Z三个方向的运动，受治疗计划结果的驱动，能准确的自动将病灶靶点移到射线焦点处实施照射。
    体部γ-刀通过旋转锥面聚焦方式将30个钴源、8500Ci的能量聚焦于一点。    治疗时30束射线都随源体绕过焦点的公共轴线旋转，使每束射线变成一个动态的园锥扫描面，焦点为园锥的顶点，因此，焦点处的病灶受到的是持续性的高剂量照射，而周围正常组织受到的是瞬时的低剂量照射。
    γ- 刀剂量分布的很大特征是高剂量集中在靶区，靶外剂量递减十分陡峭，类似于质子线的Bragg峰，这样有利于对靶外正常组织的保护。
    体部γ-刀利用聚焦后的高剂量点在靶区内填充，剂量分布曲线在靶区内高度集中，靶区外剂量下降陡峭类似于粒子植入的剂量分布特点，用50％剂量线作为处方剂量并不增加正常组织的照射剂量，因此，有利于高分次剂量、短疗程的实施，同时也提高了靶区内的放射生物效应剂量，是一种对恶性肿瘤治疗更合理、更有效的放疗方法。    采用体部γ-刀治疗不能手术切除的局部进展期胰腺癌52例，局部止痛有效情况83.9％，近期局部有效情况（CR+PR）88.4%,中位生存期10.5个月，Ⅱ～Ⅳ期1、2年生存的可能分别为56.5％和23.1％。
    Ⅱ期1、2年生存的可能分别为76.9％和46.7％，比多数报道的20％～30％高，表明体部γ-刀治疗胰腺癌在提高局控比例和生存的可能上具有一定优势。具体治疗方案是：
    ①在胰头癌伴有阻塞性黄疸较重时首先减黄术后再行治疗。如果是采用开腹手术减黄很好是在行胆肠吻合时，同时行胃肠吻合，这样在术后伽马刀治疗时，不太多顾忌十二指肠的损伤，有利于局部剂量提高，从而可获得高治疗结果和低损伤的效果。
    伽马刀治疗胰头癌以 50％剂量线覆盖靶区，50％剂量线每次3～4Gy，5次/周，总剂量40～51Gy。治疗过程中的早期反应主要为消化道症状，但多数可耐受。
    晚期反应偶有上腹痛，主要由胃或十二指肠放射损伤引起，胃镜下可见粘膜溃疡，通常治疗后1个月左右出现，持续2～3个月好转，用强力制酸剂治疗有效。
    ②胰体尾胰腺癌治疗方案和胰头癌基本相同，的区别是体尾部肿瘤出现黄疸少，周围距胃肠的距离较胰头宽，因此，伽马刀治疗时的分次剂量可高一些，通常采用50％剂量线处4～5Gy，5次/周，总剂量45～50Gy。治疗过程中的早期反映和晚期反应均较胰头癌轻和少。
    因此，理论上体部γ-刀治疗胰体尾癌的治疗结果应比胰头癌好，而且反应轻。但是，临床放疗的胰体尾癌多数是不能手术的晚期，因此，实际治疗结果更差。
    胰腺癌放疗新技术和常用技术的比较
    1.三维适形放疗与常规放疗比较－肝脏毒性减少。三维适形放疗为一种治疗技术，使得高剂量区分布的形状在三维方向上与靶区的形状一致。
    对于胰腺癌的放射治疗，临床一直应用并认为比较合理经典的照射野设计，分别为三野(左、右对穿野和垂直前野) ;四野(左、右对穿野和前、后垂直野) 。
    我们采用三维适形放疗治疗计划，结果发现三维适形放疗的治疗计划与三野、四野治疗计划的射线剂量分布比较，正常组织所受射线剂量获得了明显的降低。在治疗计划的设计中，原则是保护肝脏的75 %接受的射线剂量< 25 Gy。三维适形放疗在肿瘤很大剂量达到70 Gy 时，大部分肝脏的受照射剂量在10 Gy 以下。
    2.三维适形放疗与常规放疗比较－肾脏毒性减少。胰腺癌多发生在胰头部，右肾受照射剂量相对较高，保护左肾，降低照射剂量是非常重要的。在三种计划各器官的平均放射剂量比较中，三维适形放疗的治疗计划将左肾和脊髓所受的照射剂量减低到极低的水平。
    三维适形放射治疗计划可使靶区外正常组织减少40 %～50 %的照射体积，在治疗计划上我们采用了6 MV 的X 线进行三维计划，达到了靶区计划的较均匀性，靶区的吸收剂量在85 %～95 %之间。