胰腺癌有时与慢性胰腺炎相并论

    由于早期胰腺癌症状轻微，并且不易察觉，极易被误诊为胃炎或者慢性胰腺炎，因为在进行胃镜检查时，相当一部分胰腺癌病人也具有浅表性胃炎。胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中常见的，多发生于胰头部。腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。胃切除术也是发生胰腺癌的危险因素，其死亡人数极高。
    专家称，从目前来看，胰腺癌的高危人群主要有以下五类：一是年龄超过40岁，有上腹部非特异性症状的患者；二是突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病；三是慢性胰腺炎患者；四是有癌症家族史。是长期吸烟，大量饮酒，以及长期接触有害化学物质的人群。
    专家称，胰腺癌有一些典型症状，当察觉到自己身体不适时应及时去正规医院进行检查。
    为提高对胰腺疾病的CT诊断水平，根据被证实的50例胰腺癌和40例慢性胰腺炎的CT资料，对 cT征象进行观测、统计及分析。
    结果发现二者诊断与鉴别诊断的主要征象是：
    ①病变区胰腺局限或弥漫肿大与密度异常；
    ②有无扩张的胆总管突然性狭窄截断与胰周大血管被包埋，管径增粗、癌栓、腹部淋巴结肿大、肝转移；
    ③有无沿胰管走向分布的钙化与扩张的胰管，扩张胰管贯通病变区的情况；
    ④胰腺囊肿的发生频比例、部位与胰腺轮廓的关系。结果显示：根据前述要点，参考其他征象，密切结合临床，CT诊断正确比例达90%以上。
    胰腺癌与慢性胰腺炎异常CT表现对照分析:
    1、胰腺内异常CT表现对照：
    ①病变区体积：癌组病变区体积增大，形成肿块，肿块形态近似圆形、椭圆形或不规则形，边缘多不光整，与正常胰腺分界不清，此为恶性肿瘤不规则生长，向周围浸润的结果，而炎组体积可以增大、正常或缩小，取决于胰腺结缔组织增生、纤维化、水肿或腺泡萎缩程度。癌、炎两组相比，病变区增大，癌组明显高于炎组（ p ＜ 0。05）。
    ②病变区密度：炎组钙化灶占25%，特别是弥漫、沿胰管走向的钙化是慢性胰腺炎的重要诊断依据，比较炎、癌两组增强后CT扫描所见，病变区显示低、等、低与等混杂和液化坏死灶密度（尤其是液化坏死）的频比例，炎组则非常明显低于癌组（P＜0。01）。
    ③胰管扩张与胰腺囊肿：癌组扩张的胰管与病变区阻塞而炎组扩张的胰管贯通病变，癌、炎两组对照，癌组假性囊肿的发生的可能明显低于炎组。
    2、癌组与炎组胰外CT表现对照分析：
    ①胰周脂肪层模糊或胰周大血管模糊，癌组明显高于炎组。
    ②肝内外胆管扩张与扩张的胆总管突然狭窄截断，癌组中90%均有此表现，而炎组中扩张的胆总管逐渐变细中断，无突然截断征象，此征象为胰头癌的特征表现，具有诊断价值。
    ③转移性病变，只有癌组出现此征象，如腹膜后淋巴结肿大，肝转移，腹水等，有无并存腹膜后淋巴肿大具有重要鉴别价值（P＜0。01）。
    3、诊断与鉴别诊断
　　胰腺癌与慢性胰腺炎是胰腺疾病中很多见的二种疾病，它们的CT表现比较复杂，但只要抓住炎、癌两组对照中所述的征象，密切结合临床，进行诊断与鉴别诊断，正确比例可达90%以上，少数疑难病例（直径小于2cm的病灶）需配合腹部超声、内镜等进行多种影像综合诊断，个别病例需细针穿刺活检证实。
　　对患者的既往史的统计显示，糖尿病、胆结石、消化性溃疡分别以20。1%、7。3%、7。2%名列前三位。而一直被认为是胰腺癌主要诱因的慢性胰腺炎仅占3。4%。对于这一结果，在场的不少医生都表示感到意外。
　　在胰腺癌的治疗方法上，39。4%采取了切除术(与1988年相比增长了0。6个百分点)、33。2%采用了非切除治疗方式、21。1%进行了保守手术(同比减少8。2个百分点)、3。5%仅实施了开腹手术(同比减少了5。6个百分点)。其中因为病情恶化而被介绍来的患者人数的增加可能是引起非手术比例上升的原因。
　　关于切除手术，10年前占半数以上的胰头十二指肠切除手术已大幅下降到了37。9%(同比下降了20。8个百分点)。取而代之的是崭新的幽门环温存胰头十二指肠切除手术。此术式已逐渐上升至26。2%，由此看出人们越来越倾向于选择重视提高患者QOL的手术方式。
　　胰腺癌是恶性程度极高的消化道肿瘤，虽然每年新生发病的可能仅占全世界癌症总发病的可能的2%，但其5年存活的可能却不足3%。
　　医学界一致认为早期发现和手术切除是改善胰腺癌的预后很有效的措施，但由于胰腺位置深埋，早期症状不明显，确诊时多已到了晚期，错过了治疗的有效时期。
　　因此，积极探索和改进胰腺癌的早期诊断方法是我们面临的巨大挑战，也是我们努力的方向。
　　目前临床对胰腺癌的诊断很大程度上依赖于影像学检查，特别是磁共振成像(MRI)，然而MRI诊断过程中，胰腺癌和慢性胰腺炎经常相互混淆，给疾病的鉴别和诊断带来了很大困难。
　　基于核磁共振代谢组学的研究思路，结合核磁共振波谱(NMR)技术和主成分分析(PCA)方法，对胰腺癌与慢性胰腺炎进行了探索性研究，目的是观察胰腺癌与慢性胰腺炎的代谢特征与组织病理的关系，寻找能够鉴别胰腺癌、慢性胰腺炎与正常胰腺的代谢特征标志物，通过离体NMR技术为胰腺癌的在体磁共振波谱(MRS)研究提供可靠的基础数据支持，协助临床开辟一种简单、高效、无创的胰腺癌早期鉴别诊断方法。
　　在实验设计上，从动物和临床两个不同层面开展平行分析。
　　首先，运用NMR技术观察胰腺癌、慢性胰腺炎与正常胰腺的代谢物特征;其次，通过PCA对测得的NMR实验数据进行多元统计学分析，以实现自动NMR模式识别;，将动物实验与临床实验、胰液样品与组织块样品的实验数据合理整合，形成系统完整的NMR基础研究数据。
　　在动物模型方面，建立了符合人类慢性胰腺炎和胰腺癌发生发展过程的大鼠模型，运用高分辨魔角旋转核磁共振(HRMAS NMR)技术对大鼠胰腺癌、慢性胰腺炎与正常胰腺的离体组织进行了波谱检测，并结合一维~1H NMR谱和二维J-resolved、COSY、TOCSY和HSQC图谱，对胰腺组织的代谢物进行了详细的谱峰归属。
　　通过PCA对HRMAS ~1H NMR数据的统计分析，使得大鼠胰腺癌、慢性胰腺炎与正常胰腺之间不同的代谢特征得以直观地展现。
　　在临床研究方面，运用液体NMR技术对慢性胰腺炎和胰腺癌患者的胰液样品进行了体外检测分析，并结合一维和二维NMR图谱，对胰液的主要特征峰进行了指认。
　　与此同时，还结合HRMAS NMR和PCA对临床胰腺癌患者手术切除的胰腺组织，包括低分化、中分化、高分化胰腺癌组织和正常胰腺组织进行了研究分析。
　　研究结果发现临床胰腺癌病例与大鼠胰腺癌模型的HRMAS NMR分析结果十分相似:相对于正常胰腺组，胰腺癌组的亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、乳酸和牛磺酸浓度明显升高，而甜菜碱、磷酸胆碱和甘油磷酸胆碱浓度明显降低。
　　胆固醇、3-羟基丁酸都只在胰腺癌组的NMR图谱中出现，其中，胆固醇仅在临床高分化胰腺癌组中出现。
　　在临床胰腺组织中，肌醇浓度也发生了明显改变，这是在动物模型中未观察到的现象。
　　初次尝试对~1H NMR图谱层层递进的运用PCA，基本排除脂肪信号等非病理因素造成的代谢物干扰，使动物模型和临床病例的各组样品都得到了良好的区分。
　　然而，慢性胰腺炎和胰腺癌患者的胰液~1HNMR图谱极其相似，仅在慢性胰腺炎观察到的乙氧基信号显示了它与胰腺癌的区别，推测慢性胰腺炎中出现的乙氧基可能与胰腺中乙醇的代谢有关。
　　在HRMAS NMR波谱学的实验方法上，针对生物组织样品的特点，对HRMAS探头进行了温度校正，并对不同样品的魔角旋转速度的合理选择进行了摸索，目的是寻找出很适合胰腺组织样品的实验条件。
　　此外，就大鼠心脏样品的HRMAS NMR实验结果和HPLC实验结果进行了比对分析，发现两种实验方法分别得到的大鼠心脏内牛磺酸相对浓度随心肌缺血时间的变化曲线基本吻合，这充分说明了运用HRMAS NMR方法对生物组织的代谢特征进行体外研究的可行性和可靠性。
　　1。对一维及二维NMR图谱中观察到的胰腺组织代谢物进行了详尽的指认;
　　2。临床病例与动物模型的HRMAS NMR研究得到了一致性的结果，由此可以得出如下结论:乳酸、3-羟基丁酸、牛磺酸、甜菜碱浓度的升高，特别是磷酸胆碱和甘油磷酸胆碱浓度的降低，是胰腺癌区别于正常胰腺组织的代谢特征。
　　此结论可以为临床MRS研究及诊断提供参考。
　　本研究是NMR波谱技术在胰腺癌早期诊断与鉴别诊断初步应用可行性的探索性研究。
　　尚未发现临床胰腺癌与慢性胰腺炎患者胰液样品的NMR研究及大鼠胰腺癌与慢性胰腺炎模型、临床胰腺癌患者离体胰腺组织的HRMASNMR研究的相关报道。
　　为了提高研究结果的准确性，更深一步对胰腺癌的发病机制进行探索，仍需要基于大量样品量的后续研究来完善。
    我们认为该患者是在慢性胰腺炎的基础上发生了胰腺癌，此病例较少见。慢性胰腺炎与胰腺癌在临床症状和各种检查结果有很多相似之处，经常会误诊，以至于错过有限的治疗时机，有时会丧失手术机会。
    分析患者起初误诊的原因：
    (1)胰腺癌疼痛常呈进行性加重，无痛者占多数, 少有反复发作胰腺炎症状。而慢性胰腺炎疼痛呈间歇、反复发作，较胰腺癌为重。慢性胰腺炎有上腹不适、厌食、体重减轻症状呈进行性加重。
    (2)患者外院影像学检查，实验室检查均未证实为胰腺癌，而且患者尿淀粉酶持续轻度增高，很容易使人首先考虑胰腺炎。
    （3）患者曾行胰腺组织穿刺活检，病理证实为慢性胰腺炎。
    1、影像学检查：
    目前B超及CT仍是诊断慢性胰腺炎及胰腺癌的治疗影像学检查方法。超声检查被用作诊断胰腺疾病治疗措施，尤其对于明确是否有胰管和胆管扩张及判断梗阻部位有重要意义。
    大约有90%的恶性肿瘤在就诊时已有胆管和胰管的同时扩张，而仅有20％的慢性胰腺炎病人有此表现。慢性胰腺炎B超检查正确比例32.14%(9/32)，CT为81.3% (26/32)。
    目前CT被认为是诊断胰腺实质性病变的金标准。CT可以呈现出慢性胰腺炎的典型表现，如广泛的胰腺钙化、胰管扩张、胰管结石，但有些胰腺癌病人也可表现为胰腺组织局部钙化和胰腺结构紊乱。
    国内的慢性胰腺炎病因多为胆源性，病程进展缓慢，晚期病例较少，因此胰腺钙化较酒精性胰腺炎少见。
    超声内镜可发现小于3cm的胰腺占位，并可同时取活检，其局限性在于难以发现更小的病变，且操作者的经验和技术对于疾病判断可以有很大差异。
    MRCP功能成像作为一种非侵入性的影像检查方法，能够提供鉴别胰腺癌与肿块型慢性胰腺炎有价值的信息。
    亦可行ERCP检查，根据胰管的影像表现多可明确诊断。ERCP结合CT检查对于两者的鉴别有一定意义。
    根据国外研究报道，PET(正电子发射体层摄影术)其敏感性达94% ，特异性为88% ，但由于此项检查在国内费用昂贵，目前尚不能广泛应用。
    2、实验室检查：
    慢性胰腺炎急性发作时血、尿淀粉酶可升高，而3O％的胰腺癌血、尿淀粉酶也可升高。
    据1984年日本胰腺年会材料报道，胰腺癌CA199的阳性比例达86.2% ，而慢性胰腺炎等良性胰腺疾病阳性比例为17.5% ，测定的灵敏度和特异性分别为86.2%及73.5% 。监测肿瘤标志物对于筛查病人有一定作用，但对于炎性病变和小的胰腺肿瘤的鉴别诊断作用有限。
    良性疾病时升高幅度小，有时为一过性，当病因解除后可恢复正常。确定慢性胰腺炎为进行性或持续性腹痛及胰腺功能不全，导致胰腺内、外分泌功能丧失为特点的病变，在临床工作中亦应针对这些特点进行检查。胰腺外分泌功能检查对二者的鉴别有帮助。
    3、病理检查：
    实验室及影像学检查等对肿瘤的定性、确定范围和鉴别诊断有较大帮助，但该疾病的诊断仍有赖于病理检查。但胰腺组织活检由于取材时操作者的水平差异，取材的部位以及病变的程度不同，病理检查也有一定的阴性比例。
    因此临床上对以下情况这应视为高危人群，有针对性的进一步检查。年龄40岁以上，有较长吸烟史、高脂肪、高胆固醇饮食习惯，具有下列情况者：
    (1)上腹痛部位模糊或影响腰背部，胃肠检查阴性；
    (2)难以解释的体重减轻>10%；
    (3)突发糖尿病，年龄小于60岁，无肥胖及糖尿病家族史；
    (4)难以解释的胰腺炎反复发作；
    (5)阻塞性黄疸等可疑表现者。以降低胰腺癌的误诊的可能，及时治疗，把握住有限的治疗时机。