胃癌转移到胰腺

    一、胃癌转移的方式
（一）直接蔓延
    当胃粘膜某一处或几处发生癌变之后，癌细胞就不断增殖生长扩大，与此同时，癌细胞可连续不断地沿着胃壁组织的组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏癌灶周围的组织，使癌灶在胃壁组织内逐渐增大，严重者可穿透胃壁向毗邻器官内侵入，使癌灶与相邻器官粘连融合在一起。据全国胃癌病理协作组360例胃癌尸检材料统计，侵犯周围脏器者占60．7％，以大网膜常见，其次是肝、胰及横结肠等。直接蔓延与癌瘤的发生部位有关，贲门胃底以侵犯食管、肝及胰为主，但胃窦者侵犯十二指肠较其它部位明显为高（13．4％）。
    胃壁内癌组织扩散的方向和范围
    胃癌细胞在胃壁内的直接扩散具有一定的方向和范围，可沿水平文献与垂直方向或两者同时进行向胃壁各层扩散。癌向水平文献扩散使胃壁内的癌灶逐渐增大，其范围又与癌的生长方式有关，一般弥漫浸润生长的癌范围很广，如革囊胃。癌向胃壁深部的垂直方向扩散要比水平扩散显得重要。大量实践证明，胃癌的预后的好坏不是取决于癌的面积，而是取决于癌的浸润深度，不同浸润深度的胃癌其预后、淋巴结转移等特性都不同，癌组织浸润越深，其淋巴结转移、腹膜种植转移、器官转移越多，预后较差。
    溃疡型胃癌向深部浸润的形式可分为四型：
    1型是和粘膜内癌相比，向深部浸润的范围狭窄，呈倒三角形；2型是粘膜层癌和向深层浸润几乎相等，呈矩形；3型是和粘膜层癌相比，越向深层浸润范围越宽，呈正三角形或梯形；4型是与粘膜层癌的大小无关，在深层癌呈广泛浸润者。在实践中，以3型多见。
   （二）淋巴道转移
    胃壁各层均存在淋巴管网，特别是粘膜下及浆膜下层的淋巴管网尤为丰富，这为胃癌的淋巴道转移提供了条件。经对胃癌切除标本及转移淋巴结的研究结果证实，胃癌淋巴道转移的具体过程为：
    1）癌细胞侵入淋巴管：从癌组织中释出的癌细胞通过一定的方式侵入癌灶附近的毛细胞淋巴管。侵入的过程是，癌细胞首先穿过上皮细胞基底膜和结缔组织间隙，使癌细胞与毛细淋巴管内皮细胞紧密接触，随后癌细胞以阿米巴样运动穿过毛细淋巴管内皮细胞间隙进入淋巴管，或被组织中强大的淋巴流冲进"开放"状态的毛细胞淋巴管内。
    2）癌细胞在淋巴管内运行：癌细胞进入淋巴管后，随流动着的淋巴液运行，运行的方式有两种，即癌细胞在淋巴管内呈连续性增殖和蔓延的连续性癌栓和癌细胞以分散的漂浮的栓子形式转移的漂浮性癌栓。之所以呈现不同的癌栓，可能与癌细胞本身的特性有关，即前者的癌细胞间粘着性较强，而后者的粘着性较弱，易于分离，也易于转移。癌细胞的不同形式的淋巴管癌栓形成也与胃癌癌肿本身的生长浸润方式有关。连续性癌栓主要见于巢生型及团生型胃癌，而漂浮性癌栓主要见于弥生型胃癌，即印戒细胞癌及分化较低的腺癌。
    3）癌细胞在淋巴结内形成转移灶：在淋巴管内运行的癌栓到达局部淋巴结，先聚集于边缘窦，然后生长繁殖并破坏淋巴结结构，形成淋巴结内转移癌灶。
    胃癌的淋巴道转移，多按淋巴引流顺序，由近及远，由浅及深。有时可因淋巴道受阻出现逆行转移。有时还可以出现跳跃式转移，即近处淋巴结尚未出现转移灶时，远处淋巴结已发现有转移。以上现象提请临床医生在手术时注意对淋巴结的检查和确定清除的范围有重要意义。
   （三）血道转移
    胃癌的血道转移较淋巴道转移为少，而且大多发生在胃癌晚期。据全国胃癌病理协作组360例胃癌尸检材料统计，器官转移的可能为62．4％（淋巴转移的可能86．7％），以肝脏（38．1％），肺脏（32．2％）很多，其次为胰、肾上腺、骨、肾等部位。
    胃癌的血道转移过程与淋巴道转移相类似。即胃癌细胞首先从癌瘤上脱落下来，浸润和破坏癌瘤旁的小血管（通常是小静脉或毛细血管）并侵入血管。癌细胞侵入血管后或则被血流带到别处，或者留在所浸润的血管部位增殖并不断释出微小的癌栓至循环中。进入循环中的癌细胞并非都能存活，因此在血循环中出现癌细胞并不意味着一定有转移发生，但血液中循环着的癌细胞栓当达到一定的部位可在血管内停滞、浸润至血管外，癌细胞继续增殖生长形成转移灶。
    癌细胞进入血循环中的运行途径与一般血栓栓子运行途径一样。侵入体循环静脉的癌细胞经右心到达肺的毛细血管，于肺内被阻塞而不断增殖形成转移灶。侵入门静脉系统的癌细胞，首先到达肝脏的毛细血管，于肝内继续增殖形成肝转移灶。侵入肺静脉的癌细胞或肺内转移癌通过肺毛细胞血管而进入肺静脉的癌细胞，可经左心随主动脉血流到达全身各器官，如到脑、骨、肾等处。胃癌的血道转移之所以肝、肺很多的原因就是癌细胞易于侵入门静脉系统和体循环静脉系统。
    胃癌的血道转移中，常常见到肝转移同时也有肺转移，肺转移也多伴有肝转移。全国胃癌病理协作组统计，胃癌肺转移伴肝转移者为70．6％，不伴肝转移者仅 29．4％。
（四）种植性转移
    当胃癌组织侵出浆膜或浸润至相连的腹膜或转移淋巴结破裂时，由于胃肠的不断蠕动以及与其它脏器的互相磨擦，使癌细胞脱落至腹腔或在腹膜或在胃下方的腹腔脏器浆膜现形成种植性转移癌灶。
    二、胃癌转移到胰腺
    文献报道，肺、乳腺、卵巢、前列腺、肝、肾和胃肠道的癌肿均可转移到胰腺。尸解报告胰腺转移癌的发生的可能为3％～11．6％，可见胰腺是转移癌的好发部位，而且原发癌有一定的倾向性。本组资料显示，22例中有12例来自胃癌，可见胃癌发生胰腺转移的可能相当高，可能是由于胃胰毗邻，胃癌术后，相应的自然屏障结构破坏造成的。我们还注意到，本组资料中有5例来源于肺癌，仅次于胃癌位居第二，说明肺癌腹腔转移除肾上腺外，胰腺也应作为重点观察部位。因此，有人主张肺癌病人胸部CT扫描的范围应扩大包括上腹部。
    胰腺转移癌的CT表现多种多样，大致分为三种情况，即单发不规则肿物，多发肿物和胰腺弥漫性肿大。其中以单发肿块很多见，而单发肿块多位于胰头部。转移灶的大小依检查时间早晚不同各异。其形态大多呈不规则状，部分可见分叶，密度上表现为低密度及等密度，但以低密度为主。形态与密度改变没有明显特异性，但从局部表现很难与原发肿瘤区别，必须密切结合临床及其他一些间接征象加以辨别。原发灶明确是诊断的前提。如本组资料中有1例开始原发灶不明，而腹部CT表现为胰头部不规则肿物伴胰导管及胆总管扩张，酷似胰头癌，曾误诊为胰头部原发癌，后发现右下肺有一肿物，经CT引导下肿物穿刺活检证实为右下肺低分化腺癌才补充诊断为胰腺转移癌。其余21例因原发灶均已明确，所以诊断并不十分困难。　
    在11例位于胰头的单发肿物中，仅有3例合并胆道及胰导管的扩张，而其余8例却未见此征象，这与胰头原发癌的CT表现有明显差异。这可能是由于癌组织起源上的不同所造成的。胰腺癌是起源于胰腺导管上皮细胞，因此很容易造成胰腺导管的梗阻、扩张，胰头癌常直接浸润胆总管下端各壁，而发生梗阻性胆管扩张，引起黄疸。而转移癌是原发癌细胞脱落后通过血行或淋巴道转移至胰腺，其癌细胞并非起源于腺管上皮，所以一般不造成胰腺管扩张，也不浸润胆总管壁，除非肿物较大，外压胆总管，可引起梗阻性扩张。
    胰腺多发肿物比较容易引起转移警惕，如果原发灶确定，可以诊断，但是转移性多发肿物与转移性胰腺弥漫性肿大应与急性胰腺炎、全胰癌鉴别。急性坏死型胰腺炎有时因低密度坏死与胰实质紧贴在一起似胰腺多发性弥漫转移，但强化后实质边界不清，胰周有低密度水肿带，临床症状典型可以鉴别。部分全胰癌表现为胰腺多发病灶和灶性弥漫性肿大时，二者鉴别较困难，须紧密结合临床病史。