胃癌的手术

手术是治疗胃癌的主要措施，胃癌患者接受手术治疗后的效果与胃癌的早期诊断、病理形态和手术方案的选择有很大关系。根据对胃癌生物学行为的研究，上部胃癌比中下部胃癌手术预后差，因中下部胃癌以团生者多，而上部胃癌以弥生者多。肿瘤大小对预后无明显关系，浸润弥漫型胃癌因其边缘不清，手术切除范围不易确定，且此种类型的胃癌有转移者多而广泛，手术不易完全清除，故5年生存的可能较低。而团生型胃癌胃周淋巴结多属轻度转移且位于癌灶附近，手术容易完全清除、故预后较好。综合30年来国内外胃癌术后的5年生存的可能在20%~30%。
　　一、胃癌的手术指征及选择
　　凡无明显的远外转移迹象，估计全身的营养、免疫功能及各主要脏器功能状态能够承受手术者，皆应给予剖腹探查的机会。术式选择见下:
　　(一)早期胃癌(癌肿仅限于粘膜层或粘膜下层)
　　1、术时证实无第1站淋巴结转移者仅须作R1完全医治术
　　术时证实第1站淋巴结有转移时，须作包括第一和第二站淋巴结清扫的R2完全医治术。在无从确切判定有无转移的情况下，一般宜作R2完全医治术。
　　2、胃的切除范围
　　一般可根据原发病灶所在部位，作远侧或近侧胃大部切除术。由于浅表广泛型早期胃癌的病理特点是范围广界限不清楚，微小型早期胃癌多灶性可能性较大，故不应将切除范围限制过小，必要时不能排队作全胃或近全胃切除之可能。
　　(二)进展期胃癌(癌肿侵犯深度超过粘膜下层，侵及肌层或浆膜层)
　　1、A或AM区癌肿
　　贲门旁淋巴结未受累者行远侧近全胃切除，合并切除大、小网膜，横结肠系膜上层，胰体尾部及脾脏;同时廓清第3~14组淋巴结。若贲门左旁淋巴结受累，则改行全胃切除术，廓清第1~14组淋巴结。
　　2、C区或M区癌肿
　　行全胃切除术，合并切除上述脏器，廓清第1－14组淋巴结。C区癌肿侵及食管下端者，尚须清扫110~111组淋巴结。
　　(三)晚期胃癌(有远处转移或淋巴结转达移超过N3者)
　　若一般情况尚好，局部条件允许者，争取作包括原发病灶的胃姑息性切除术，不作淋巴结清扫。
　　二、胃癌的三种手术治疗
　　1、完全医治性切除术：完全医治性切除手术有完全医治性切除和扩大完全医治性切除两种术式。
　　(1)完全医治性切除范围应包括原发病灶，连同胃远端的2/3或4/5，全部大、小网膜，十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除，胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。
　　(2)扩大完全医治性切除范围除了上述内容外，还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏，胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。以上两种手术方式的选择直至目前尚无统一意见，主要分歧点是胃切除范围和淋巴结清除的范围。
　　为了提高胃癌治治疗结果果，应根据具体病情来选择手术式，不能硬性规定。如癌瘤位于胃窦部及远端小弯侧，行完全医治性胃切除为宜;当病期晚伴有深部淋巴结转移或胃体部癌，弥漫浸润性癌时应考虑行扩大完全医治术。扩大完全医治性手术虽然能提高一定的治疗结果，但手术死亡人数，术后并发症仍较完全医治术为高。此术式不能取代完全医治术。
　　2、姑息性切除术：凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时，而原发肿瘤可以切除，病人一般情况能耐受手术者，可以放阡姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人中毒症状，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中药治疗，可以延长病人的生存期。
　　3、短路手术：适用于晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阻的病人。如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。胃贲门癌伴有梗阻时可作空肠食管侧侧吻合术，后者常需开胸才能完成手术，手术适应证应严于前者。一般捷径手术不能提高治疗结果，但能减轻病人痛苦，提高其生存质量。
　　三、胃癌患者手术围期的注意事项
　　手术治疗还是目前治疗胃癌主要的方法，也是目前可能治疗进展期胃癌的手段。可是胃癌患者如果情况较差，胃癌手术前就要争取在短期内给予很大改善，以利于提高患者对胃癌手术的耐受力。晚期胃癌患者经常会有脱水、贫血、营养不良等症状出现。幽门梗阻和胃内潴留的现象，所以在胃癌手术前都要进行适当的准备，要有少量多次输血、血浆等，用来纠正贫血和低蛋白症。胃癌并发幽门梗阻者常有水电解质紊乱，一定要给予纠正。术前三天就要开始每晚用温盐水洗胃以减轻炎症和粘膜水肿，对手术后胃肠吻合口的愈合及预防伤口感染都是有帮助的。对老年患者来说，术前一定要特别的注意检查心肺功能状况。在胃体或胃大弯侧癌肿，估计有切除部分横结肠可能时，术前应作好肠道准备。
　　在胃癌患者进行手术治疗的前后，可以进行中医药的围手术期治疗，在术前运用中医药进行治疗，可以很大的巩固胃癌患者的物质根本，确保胃癌患者手术顺利进行，在胃癌患者手术治疗后，运用中医药可以进行巩固辅助治疗，促进治治疗结果果，控制和稳定病情，缓解症状，减轻痛苦，有效抑制复发和转移。
　　胃癌治疗虽然还是以手术治疗为主，但对进展期胃癌的治治疗结果果并不是很好，早期胃癌手术治疗结果虽然比较好，但对某些病例也可以采取非手术的方法治疗，所以应积极探索其他治疗方法。以及以手术治疗为主的综合治疗方案，以提高治疗结果。
　　术中注意事项
　　1、对胃癌的剖腹探查，必须严格掌握处理肿瘤的原则。即自远处开始探查，检查原发部位，切忌挤压，乱摸肿块，以免增加肿瘤扩散的机会。切除时，要在距肿瘤至少5cm的正常胃壁处切断。
　　2、空肠代胃时，肠袢不要有张力，在分离空肠系膜时，注意保留系膜血管弓，以免引起肠坏死和吻合口漏。
　　3、空肠与食管吻合时，如用结肠后法，应缝闭横结肠系膜裂口；如用结肠前法，也要缝闭结肠系膜与空肠系膜的间隙，以免发生内疝。
　　术后处理
　　除与一般腹部大手术后常规处理相同外，尚需注意：
　　1、胃癌病人多较衰弱，麻醉、手术时间长，淋巴区域清除创面大，渗血多，要注意预防和治疗休克。
　　2、置胃管持续减压48小时。
　　3、应用青霉素及链霉素或其它广谱抗生素及灭滴灵等3～5日。
　　4、术后3日内维持静脉输液。营养较差的病人应输血及肌肉注射维生素B、C、K。
　　5、术后第4日起进流质饮食，开始每2小时1次，每次50ml，逐日递增，至第7日每次量可给200ml，第10日后可进半流质饮食，2周后进胃病5次餐。