胃癌在一经确诊后应尽可能的予以手术切除，这是胃癌治疗中很为有效的治疗方法。目前常用的手术方法主要有：标准胃癌完全医治术、扩大胃癌完全医治术与联合脏器切除术、胃癌的姑息手术。近些年随着电子纤维胃镜和腹腔镜的普及，以及临床病理诊断技能的提高，出现了一些新的手术方法，主要有：缩小胃癌完全医治术、腹腔镜下胃癌切除术、内镜下黏膜切除术等。临床应用时需根据患者的一般状况、胃癌的病理分型、有无淋巴结及远处转移等来选择合适的手术方式。本章将对此分做详述。
    所谓完全医治就是将病灶连同转移的淋巴结及局部受侵的脏器整块切除，胃或十二指肠残端无瘤细胞残留。并且术后病理证实远近侧切缘无肿瘤残留，清除的淋巴结站数超过阳性的淋巴结站数(D>N)，临近脏器组织中无肿瘤残留。只要术中有下列情况之一者即不能称为完全医治术：① 胃癌有腹膜扩散；②有血行肝转移；③原发肿瘤广泛侵及临近脏器组织；④第3站淋巴结已有转移。根据胃癌的切除范围可分为标准胃癌完全医治术、扩大胃癌完全医治术与联合脏器切除术以及缩小胃癌完全医治术。
    所谓标准胃癌完全医治术即D：完全医治术，须切除原发病灶及清扫第1、2站淋巴结，目前是治疗早期和进展期冒癌的经典术式。根据肿瘤的生长部位又可以分为： (1)远端胃癌D2完全医治术：适用于胃下部(L)、胃下部侵及中部( LM)者以及胃中部小的局限性癌(M)。病变限于早期和进展期胃癌第2、3期病例，淋巴结转移限于第3 站以内。 (2)近端胃癌D2完全医治术：适用于胃底贲门部和胃体上部的早期癌(U)、进展期局限性癌或浸润性癌但较局限，未累及浆膜者，且第2站淋巴结无转移。 (3)全胃切除胃癌完全医治术：适用于全胃癌、革囊胃、胃体癌但无明显外侵，多发性胃癌、大部分的进展期胃癌、胃窦癌侵及胃体、残胃癌和残胃复发癌，未累及周围脏器组织者，淋巴结转移局限于第3站以内者。
    1．手术切除范围原则上应根据癌瘤部位、肿瘤浸润胃壁的程度以及淋巴结转移的情况来决定胃切除的范围。目前认为，胃切除的范围应当适度而不是越大越好。应完全切除胃癌原发灶、转移淋巴结以及受浸润的临近脏器是胃癌完全医治手术的基本要求。胃切除线要求离肿瘤肉眼不得少于5 cm，远侧下部癌应切除十二指肠第1部3— 4。m.上部癌应切除食管下端3～4 c,m。由于在清除区域淋巴结时，常须在根部切断胃各供应动脉，全部动脉皆被切断后，势必做全胃切除。
    2．淋巴结清扫淋巴结清扫是决定胃癌完全医治术是否成功的另一重要原则。有学者应用活性微碳粒淋巴系统示踪技术发现，从胃流向胃的区域性淋巴结的途径有5 条，2条从小弯侧流出，3条从大弯侧流出：①从胃左动脉旁流向胰腺上缘；②从左膈下动脉流向上部主动脉旁淋巴结；③从幽门下淋巴结经胰腺表面流向胰腺上缘；④沿肠系膜上动脉到达主动脉旁淋巴结；⑤从脾门到达胰腺上缘。 目前将胃的淋巴结分为：NO．1贲门右；NO.2贲门左；NO.3胃小弯；NO. 4sa胃短血管；NO. 4sb胃网膜左血管；NO. 4d胃网膜右血管；NO.5幽门上；NO．6幽门下； NO．7胃左动脉旁；NO. 8a肝总动脉旁（前上组）；NO. 8p 肝总动脉旁（后组）；NO．9腹腔动脉旁；NO．10脾门； NO. llp脾动脉近端分；NO. lld脾动脉远端分；NO. 12a 肝十二指肠韧带（肝动脉旁）；NO．12b肝十二指肠韧带（胆总管旁）；NO. 12p肝十二指肠韧带（门静脉后）； NO. 13胰共；NO. 14v肠系膜上静脉旁；NO. 14a肠系膜上动脉旁；N015结肠中血管旁；N016a．主动脉裂孔； NO. 16az腹主动脉旁（腹腔干上缘至左肾静脉下缘水平）；NO. 16b．腹主动脉旁（左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘）；NO. 16b：腹主动脉旁（肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉处）；NO．17胰头前；NO. 18胰下缘；NO. 19膈下；NO．20膈肌食管裂孑L；NO．110胸下部食管旁；NO. 111 膈上：NO. 112后纵隔。 根据肿瘤不同部位及淋巴结转移的前后顺序，可将所引流的淋巴结分成3站，即第1站(N．)，第2站(N：)和第 3站( N3)，超过区域淋巴结者作为远处转移(M，)，癌可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结，分别清除属于第1、 2、3站淋巴结范围内的手术，称为D．、D：、D，术式，未清除者称为Do 。
    淋巴结扩大清除术：近年来为了提高进展期胃癌的治疗结果，常对Ⅲb、Ⅳ期胃癌施行淋巴结扩大清除术(D，)，清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结。目前对D，手术的适应证意见不一致，一般认为如手术时已发现腹主动脉旁淋巴结有明确的转移时，已不宜作D，手术。有第2站淋巴结转移，并侵及浆膜的远侧胃癌才是D，手术的适应证。由于腹腔动脉旁的神经节常难于与淋巴结鉴别，因此，在淋巴结扩大清除时常易将该部位的神经节一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。近期的研究发现D，虽能更多地清扫转移淋巴结，但并未能证实有提高患者生存的可能的作用，因此对D3仍停留在研究阶段，有待时间和实践的考验。 腹主动脉旁淋巴结扩大清除术：近年来，一些学者通过大量研究，发现腹主动脉旁淋巴结在进展期胃癌的转移进程中起重要作用，手术是否予以清扫将直接影响预后。就解剖学而言，可将腹主动脉旁淋巴结进一步划分成 16a，、16a：、16b．、16b：等4个区，分别由膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉处加以划分。每个区又可分为腹主动脉外侧组、腹主动脉前组、腹主动脉后组、下腔静脉外侧组、下腔静脉前组、下腔静脉后组及腹主动脉下腔静脉间组。以往认为胃癌转移至16组者不多，即使发生转移，也多循从第1至第2、第3以垩第4站的由近及远的规律。然而近来通过在癌肿周围黏膜下或癌旁淋巴结内直接注入微粒干活性碳等标记物，发现引流胃的第1、2、3站淋巴结均有淋巴管与腹主动脉旁淋巴结直接交通。
    腹主动脉旁淋巴结的转移程度与下列临床病理因素相关：（D癌肿浸润深度；②癌肿浸润浆膜的程度；③癌肿组织学类型或分化程度；④肿瘤部位；⑤肿瘤大小与大体类型；⑥其他各组淋巴结与腹主动脉旁淋巴结转移的关系。 腹主动脉淋巴结清扫的手术适应证：①癌肿浸润深度超过Tz或为S．者；②N．或N：有转移者；③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。 腹主动脉旁淋巴结扩大清除术可分为：①预防性清除，即术前、术中大体诊断无转移，其清除范围因癌肿部位可有区别，即上部胃癌清除NO．16a：左侧+b．，下部胃癌则清除NO. 16a：右侧；②治疗性清除，术前、术中大体已诊断转移阳性，当然应完全清除NO．16a：组与b．的两侧、前方与中间。其适应证各家主张不一，从不同适应证的治疗结果看，良好适应证为：T2（浆膜未受侵或受侵范围小，脱落癌细胞检查阴性），特别是胃上部、中部癌；淋巴结转移阳性总数在10枚以下，主动脉两侧淋巴结转移阳性l— 2枚，不超过3枚， 应注意的事项有：①开腹后检测脱落癌细胞为阴性； ②清除主动脉旁淋巴结数应在5枚以上；③应保留左、右大小内脏神经、腹腔神经丛、肠系膜神经丛；④清除组织切断端均应确实结扎，以防术后淋巴漏。

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