胃癌肝门部转移表现

胃癌在我国的发病的可能较高，大约占消化道系统恶性肿瘤的1/2。有关资料表明，胃癌的发生与环境污染、遗传因素、长期食用含亚硝胺类或黄曲霉素食物、胃部其他疾病(如胃溃疡、慢性胃炎、胃息肉)恶变有关，长期的酗酒、情绪不稳定、经常暴怒或长期忧郁、低沉亦是胃癌发生不可忽视的因素。胃癌的主要症状有不明原因的食欲不振，上腹部饱胀感、嗳气、恶心、呕吐，进行性消瘦，当肿瘤侵及血管时，可有呕血或大便潜血阳性，甚至柏油样黑便。一般胃镜检查可以确诊。若治疗不及时或治疗不当，癌细胞可通过淋巴、血道或直接播散(种植)向邻近的腹膜、肝、胰腺以及肺、卵巢等处转移，腹腔转移可出现腹水。
　　肿瘤直接扩散侵犯周围组织脏器，如肝、横膈、结肠、胰腺、大网膜等淋巴道转移是胃癌常见的转移方式，随着癌瘤侵犯的深度及广度的增加，淋巴结的转移也逐渐增加，可沿胸导管转移至左锁骨上淋巴结，甚至两侧。
　　胃癌细胞常由门静脉进入肝内形成肝转移，此外沿着血道转移引起肺、骨、脑、卵巢、皮肤等转移癌细胞侵及胃浆膜后脱落，播散于腹腔、盆腔，引起腹水。
　　癌症的转移常见有以下四种途径:
　　局部直接蔓延癌细胞无限制增长繁殖，并向四周扩散，压迫和侵犯周围正常组织，几乎所有癌症都有这种特点。胃癌向黏膜下层浸润直到浆膜外，然后可能沿组织间隙向周围组织直接蔓延。直接蔓延的部位与胃癌发生的位置有关。
　　经淋巴系转移这是上皮组织来源的癌细胞主要的扩散方式。它穿过淋巴管，在淋巴管内形成集团，出现淋巴结转移。有人报告，胃癌约有80%的病人有淋巴结转移。癌细胞先转移到胃周淋巴结，并由胸导管转移到锁骨上淋巴结(左颈部肿块)。转移癌淋巴结直径大于0．5cm，质地硬，相对固定，若行穿刺活检，病理即可明确诊断。
　　血行转移
　　癌细胞入侵血管之后，随血流播散到全身形成转移灶。发生血行转移的仅占少数，是因为早期癌症病人有足够免疫力时，癌细胞在血流中大部分或全部会被杀灭。血行转移是间叶组织来源的肉瘤主要的转移途径，发生血行转移的患者多属中晚期病人。血行转移多数通过门静脉系统转移到肝、肺、胰、肾上腺、骨、肾等脏器。
　　种植转移
　　自行脱落的癌细胞或由于手术操作引起脱落的癌细胞，可如同种子一样种在胸腔、腹腔、手术切口处等，形成新生物，即癌症转移灶。癌细胞脱落之后形成种植转移需要一定的条件，那就是皮肤或黏膜表面有破损处。癌细胞很容易在胸膜、腹膜表面上种植，胃癌的癌细胞常种植在腹腔、盆腔的脏器，如肠、卵巢、膈肌、胆、直肠表面等，往往在局部形成肿瘤，产生浆液性或血浆液性腹水。有人报告，尸检种植转移的可能为28．6%。
　　肝门部转移癌的内镜支架引流治疗
　　目前，内镜姑息性治疗技术已被普遍应用到消化内科、肝胆外科和肿瘤科的临床工作中，在肝胆胰恶性肿瘤的治疗中发挥了巨大的作用。对于肝门区转移癌所致胆道梗阻患者，梗阻性黄疸直接危及生命，有效的治疗方法包括PTCD、内镜治疗和传统外科手术治疗，目的是通过有效的手段解除胆道梗阻，以达到解除梗阻性黄疸和延长患者生存期的作用。对于这样的患者群体，外科手术治疗临床图1ERC造影显示肝门部胆管中断，右肝内胆道扩张图2与图1同一患者，ERC造影显示置放右肝内胆管内支架图3 ERC造影显示肝内胆道扩张明显，肝门部胆道中断，左右扩张胆管内各置放导丝，ERC造影显示左右肝内胆管内支架置放术后，造影剂排出顺利一般不为患者和家属接受，并且由于外科手术治疗具有对患者身体状况要求较高、治疗费用昂贵、风险大等问题临床更难实施。PTCD操作难度不大，成功的可能比较高，但其具有一定的创伤，且术后患者日常生活比较麻烦，相对并发症较多，因此只有在其他治疗方法无法取得满意的治治疗结果果时才应用。由此可见，内镜治疗作为姑息性治疗方法是临床医生、患者和家属首先考虑的治疗方法。
　　在肝门区转移癌所致胆道梗阻的患者，内镜治疗主要是应用胆道塑料支架引流技术。胆道塑料支架引流术具有引流效果好、费用低和方便更换等优势，可提高治疗的经济效益比，取得更好临床治疗意义。从研究资料可以看出在肝门区转移癌所致胆道梗阻患者的肝门高位支架引流术具有较高的成功的可能，分析主要原因有以下3点：
　　(1)患者壶腹周围保持着正常的解剖结果，为内镜治疗操作顺利进行提供了良好的条件；
　　(2)转移性肿瘤的胆道侵犯主要表现为包裹性和外压性，仅有部分患者表现为管壁侵犯，管腔的狭窄与胆管癌性狭窄的性质略有不同；
　　(3)内镜胆道支架引流术经过多年的临床应用研究已经成熟，相应的胆道治疗设备也逐渐完备，为肝门区转移癌所致胆道梗阻治疗提供了充分的技术和设备支持。在治疗方案上，单支架、双支架和3支架的选择主要根据肝门区梗阻的情况。双支架和多支架主要应用于左、右肝管都存在不同程度梗阻，或在单支架无法完全解除梗阻引流效果欠佳的情况下应用。双支架和多支架与单支架比较常取得更好的效果，但相应的治疗费用也在增加。随病情进展支架可能会出现引流不畅或再次梗阻，本组病例随访期间5位患者出现支架引流不畅复发黄疸，均实施了内镜支架更换术，有效地再次解除胆系梗阻。
　　肝门部胆道梗阻内镜治疗的主要并发症是胆系感染。本组病例中未出现此种并发症主要是因为以下几种方法。
　　(1)术前患者已经常规预防性应用抗生素；
　　(2)术中先完成胆汁置换再做一定程度的造影，避免造影剂过多；
　　(3)适当应用气造影技术；
　　(4)支架置放到位后先完成造影剂排空后再留置置放。
各种手段主要都是预防性用药、避免造影剂堆积的治疗方针的重要步骤。由此可见，在充分细化内镜操作的前提下，胆系感染将不再成为内镜治疗的主要并发症。
　　肝门区转移癌所致胆道梗阻的患者如果不能得到有效的治疗，黄疸与肝脏功能衰竭将直接威胁生命，而本次研究的结果显示有效的内镜胆道支架引流可以使生存期平均延长(185． 42±104．41)d。对于晚期恶性肿瘤患者来说，影响患者生存期的因素纷繁复杂，所以临床研究很难针对某种因素做结论性的评价，可是对于确定致死因素的有效治疗方法效果的评价却是具有一定意义的。本次研究数据结果已经显示内镜胆道内支架引流术的应用可以有效的解除梗阻性黄疸对患者生命的威胁。虽然本次研究的病例数量不多，但是针对梗阻性黄疸这一致死性因素内镜胆道内支架引流治疗的临床效果研究评价是具有一定说服力的。从致病因素中恶性肿瘤比例分布情况来看，胃癌是肝门部转移性胆道梗阻发病的一种高度相关性疾病。胃癌各种外科手术治疗造成了胃肠道结构的改变，这严重增加了内镜治疗的难度，尤其是全胃切除术和毕Ⅱ式切除。因此，虽然内镜治治疗结果果得到了肯定，但是在技术推广应用方面仍然具有很大的困难。
　　综上所述，内镜胆道内支架引流在肝门区转移癌所致梗阻性黄疸患者的治疗中具有重要的临床意义，胆道的塑料内支架引流是主要的治疗方法，其可以有效地解除黄疸，延长生存期。