胃癌早期术后的并发症

    胃癌为消化系统很为多见的恶性病疾，其产生可能高，在各癌肿中居首位。虽然近几年来胃癌治疗水平已显著提高，以手术为主综合治疗的胃癌患者5年生存的可能可接近60%，但胃癌仍是一种并发症较多的手术，且一旦发生并发症，如果处理不及时或治疗方案选择不当，可产生严重后果，某些并发症死亡人数可高达50% -60%。
    对680例胃癌完全医治性手术及其发生的138例并发症进行临床回顾性调查分析，探讨并发症预防及治疗。
    1、资料与方法
    (1)一般资料：680例胃癌均经手术及术后病理证实，其中男547例，女133例，男女比例为4.11∶1，年龄16-86岁，平均58.10岁。依年龄分两组，老年组(≥60岁)293例，青年组(<60岁)387例。术前合并营养不良143例，占21.03%；合并贫血110例，占16.18%，其中Hb<90g/L 25例， >90 g/L 85例。术后病理分期(TNM分期)：Ⅰ期34例；Ⅱ期264例；Ⅲ期302例；Ⅳ期80例。
    (2)治疗方法：术前常规准备，选择气管插管全身麻醉。切口选择： 11例行胸腹联合切口，15例行左开胸切口，其余均行上腹正中切口。术式选择： D1及D1 +166例，D2283例， D2+181例， D335例·并行切除胰体尾、脾、横结肠等的胃癌扩大性完全医治性切除术15例。
    2、结果
    (1)术后早期并发症：共138例次，占20.29%，其中肺部感染居首位40例，占28.99%；切口感染15例；胸腔积液或(和)感染22例；黏连性肠梗阻20例；吻合口瘘6例；胰腺炎2例；膈下脓肿4例；吻合口梗阻8例；胃排空延迟14例；消化道出血5例；腹腔淋巴瘘2例。术后因出现并发症导致死亡8例，并发症死亡人数占5.7%。其中吻合口瘘2例；肺部感染并呼衰2例、并心衰1例；胸腔感染2例；消化道出血1例。其中3例属术后并发症再手术死亡。
    (2)年龄与并发症：老年组并发症共87例，发生的可能为29.70%；青年组并发症共45例，发生的可能为11.63 %。结合表1所见：老年组肺部感染和胸腔积液(感染)并发症发生的可能明显高于青年组。
    (3)手术方式与并发症：见表2。近端胃癌完全医治术及全胃切除术后并发症明显高于远端胃癌完全医治术后并发症。
    3、讨论
    (1)胃癌手术特点：胃癌多发生于老年患者，进展期居多，营养状况差，免疫机能低下，术前常合并慢性病，手术方式与并发症组别n并发症(%)远端胃切除(Billroth I式)367 42 ( 11.44)远端胃切除(Billroth II式)135(38.46)近端胃切除25877 (29.84)全胃切除5514 (25.45)性肺病、支气管哮喘、心脏病、高血压、糖尿病等。胃癌完全医治性手术侵袭性较大，手术时间长，极易发生并发症。
    有文献报道其早期并发症死亡人数约为8.0%。常见的早期并发症主要有肺部感染、胸腔积液、切口感染、吻合口瘘、吻合口出血、黏连性梗阻、吻合口梗阻、输入或输出襻梗阻、胃排空延迟、淋巴瘘、腹腔感染(包括膈下脓肿等)、反流、倾倒综合征等。
    (2)胃癌术后早期并发症防治：根据本组临床资料分析结果，认真制定手术方案、积极做好术前准备、规范术中操作、重视术后观察及治疗是减少胃癌手术早期并发症的重要措施。
    <1>制定合理的治疗方案：术前要明确：
    ①患者全身情况：包括患者心肺等脏器功能及营养状态。
    ②肿瘤分期是制定手术方案的基本原则。充分利用胃镜、上消化道造影、超声内镜、B超、螺旋CT、腹腔镜等临床检查，尽量全面地采集客观资料，进行术前胃癌临床分期，据此制定术前治疗方案和初步拟定合理的手术切除范围。
    ③胃癌的生物学行为是选择个体化治疗的根据。
    <2>重视术前准备：完善的术前准备是提高患者手术耐受性、降低手术并发症及死亡人数的重要环节。术前营养支持是防治胃癌手术后并发症关键之一，有研究表明积极的营养支持可以使术后并发症发生的可能下降13%-19%。术前要积极有效地控制各种伴发病，如心脑血管疾病、糖尿病及呼吸道疾病等。
    <3>手术规范操作：手术规范操作、解剖熟练。做到心中有数，术中针对每一种可能并发症，妥善，仔细处理每一手术步骤。
    <4>术后注意观察病情，及时处理并发症。本组5例术后发生消化道出血，1例于术后8h再次进腹止血而治疗，出血原因为胃吻合口出血。胃癌手术后24 h内可从胃管内引流出少量咖啡色或暗红色胃液，一般不超过300 ml，此后引流液可逐渐变浅、变清。如果术后不断吸出新鲜血液， 24h后仍未停止，可能为术后胃出血。腹腔引流管持续引流出血性液体，或者引流液变少或颜色变浅后突然出现血性液体，应警惕腹腔出血的可能。
    术后出血的处理多采用非手术方法止血，必要时行胃镜检查或选择性血管造影，明确出血部位和原因，还可局部应用血管收缩剂及栓塞止血。对于以上措施仍无法控制的大出血，则应手术止血。
    肺部感染是老年胃癌病人术后很主要并发症。胃癌切除术后，老年患者呼吸功能障碍的发生的可能高。
    本组术后肺部感染占首位，占28.99%，老年组肺部感染发生的可能明显高于青年组，经胸或胸腹联合切口手术肺部感染发生的可能明显高于经腹手术。我们的体会是：非十分必要者不经胸或者胸腹联合切口。尽量缩短留置胃肠减压管的时间，只要各吻合口和残端处理可靠，可在术后2-3d拔除，不一定等肛门排气。保持呼吸道湿润，使痰易于咳出。针对呼吸道伴发病和呼吸道并发症则需提前和延长用药时间，抗生素的抗菌谱也需兼顾呼吸道感染和肠道菌株。术后常规吸氧12-24 h，给予常规雾化吸入2-3次/日，保持呼吸道湿润，使痰易于咳出。　　
    胃癌完全医治术后胸腔积液发生的原因：膈肌损伤破裂导致腹腔中液体漏入胸腔，引发胸腔积液。在游离胃膈韧带时，或肿瘤与膈肌有黏连，可引起膈肌腹腔面的腹膜破损，术后如出现腹腔积液，由于胸腔的负压作用，可致腹腔积液通过破损的膈肌裂隙进入胸腔，发生胸腔积液。低蛋白血症，也是胸腔积液发生的原因。
    本组开胸者共26例，并发胸腔积液12例(46.15% )，均行胸腔穿刺或置管引流痊愈。经腹手术654例，仅10例胸腔积液(1.53% )，明显低于开胸手术。预防性处理措施：尽量减少手术创面，保持腹腔引流管的通畅，能经腹手术者尽量避免开胸。合理使用抗生素，避免膈下感染。术前加强营养，纠正低蛋白，以避免低蛋白血症引发胸腔积液。术后若胸腔积液轻微，可无症状或仅有低烧，轻微胸闷，体位变动时出现干咳，可自行吸收，不需特殊处理。较多量积液的患者胸穿1-3次即可痊愈。　　
    本组术后共有6例发生吻合口瘘。术后持续高热、腹痛、局部腹膜炎体征是胃癌术后吻合口破裂或瘘的常见症状及体征，一般发生在术后1周左右，本组有1例在术后12 d发生吻合口瘘。分析其发生与吻合技术不当，吻合口张力过大，组织血供不足有关，尤其在贫血、水肿、低蛋白血症及高龄病人中更易出现。吻合口瘘一旦明确，应尽早处理。方法以充分引流为主，同时加强支持治疗，应用有效抗生素，必要时行高位空肠造瘘以维持营养，难以愈合的瘘口需手术处理。如为吻合口破裂，一经确诊应立即手术处理。
    本组胃癌术后其他并发症有腹腔感染、倾倒综合征、胃瘫、肺栓塞等。腹腔感染的治疗重点是有效的抗炎治疗。倾倒综合征一般饮食诊疗理念有效。胃瘫通过禁食、胃肠减压、营养支持及促进胃动力等保守治疗后多可好转，慎行手术治疗。若无改善需考虑机械性梗阻因素的存在。总之，胃癌术后并发症的预防重于治疗，防治包括术前、术中及术后各个环节，不应片面强调某一环节。