胃肠道间质肿瘤怎么治疗?

    男，47岁，体质良好，现在肿物压迫肠道，饮食以流食为主，术后3个月后，做一次治疗后，4月18日CT检查有复发迹象，开始服用格列卫，7月18日CT检查，肿物长到4ＣＭ左右，至今未愈以流食为主。具体如何治疗。我是胃肠道间质肿瘤患者，今年元旦手术切除肿物，肿物大小9*6*4CM，术后4个月有复发迹象，请问如何治疗？
    专家回复：对于这样的情况我院是以中医治疗为主中西医相结合，采用“四位一体诊疗理念”综合治疗和调养，通过治疗一方面可以起到加快身体恢复的作用，另一方面可以达到全面预防和控制肿瘤复发或转移，达到高质量长期生存的目的。所谓四位一体诊疗理念，即有效的药疗、合理的食疗、坚强的心疗、适当的体疗乃是我院特色诊疗理念。
    临床表现：病程可短至数天长至20年，恶性GIST病程较短，多在数月以内，良性或早期者无症状，有症状者也无特殊病征。常见症状有腹痛、包块及消化道出血，出现症状还与肿瘤部位及大小有关。发生于食管者出现吞咽困难。胃肠道者除常见疼痛、包块及出血外，还可发生胃肠梗阻、穿孔、腹膜炎。腹腔播散可出现腹水，恶性GIST可有体重减轻、发热等症状。
    客观检查：原发于胃的GIST胃镜检查可见肿瘤呈球形或半球形隆起，表面光滑，色泽正常，基底宽，可有粘膜桥皱襞，肿瘤在粘膜下，质硬可推动，表面粘膜可滑动，常规胃粘膜活检常阴性。内镜下粘膜切除或深凿活检可能获阳性。GIST内镜所见不能与胃平滑肌瘤鉴别。内镜超声检查（EUS）GIST多在第4层（肌层）可了解肿瘤部位，大小及瘤内性质如回声不均、伴无回声、边界不光滑等改变。X线检查可见类圆形充盈缺损、环圈征及龛影。CT及PET检查可发现直径1cm的小病灶，还可判定有无转移灶部位、大小、状况。CT及PET还是判定Imatinib治治疗结果果的重要指标。无临床症状者肿块直径中位值1.5cm，有症状者中位值6.0cm。
    免疫组织化学病理的免疫组化是GIST诊断与鉴别诊断的决定条件，免疫组化表型CD117是决定性特征，CD117是c-kit原癌基因蛋白，是一种干细胞或肥大细胞生长因子的跨膜受体，具有内源性酪氨酸激酶成分，为c-kit受体酪氨酸激酶标志物。GIST表达CD117阳性者达到95%以上。消化道中的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤CD117阴性，以此为鉴别依据。关于CD117阳性表达除GIST外，还可见于Ewing肉瘤、黑色素瘤、血管肉瘤、许旺氏细胞瘤和软骨肉瘤等。还应指出CD117阳性并不能判定GIST的良恶性，另有鉴别标准。CD34是一种单链跨膜蛋白，GIST表述CD34阳性，在造血祖细胞及血管内皮细胞呈阳性表达。一些非血管源性肿瘤也可阳性，因此对诊断GIST特异性不及CD117。GIST免疫表型除CD117、CD34外，对SMA（平滑肌肌动蛋白）、desmin(肌间蛋白)、S-100（神经脊突细胞抗原）
    GIST的临床病理诊断肿瘤发生在胃肠道或胃肠道外腹腔内软组织如网膜、肠系膜和腹膜后。病理形态学具有梭形或上皮样细胞特征。免疫表型CD117（+）、CD34大部（+），而Desmin、S-100绝大部(–)，即可做出GIST诊断。仅临床发现肿瘤及病理形态学所见不能确诊。病理形态已确诊是腺癌者（源于上皮细胞）即使CD117免疫表型（+）也不可做出GIST诊断，应用分子靶向药物如Imatinib也不会有效。
    GIST的鉴别诊断过去以病理形态学为诊断依据，将胃肠道非上皮性梭形或上皮样细胞肿瘤诊断为平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤。并依病理特征分为良恶性，现在从组织形态、免疫组化、超微结构认识平滑肌肿瘤大多数是GIST。
    平滑肌瘤仅多见于食管，贲门、胃、小肠、结直肠少见。过去仅从影像与内镜发现胃肠道粘膜下肿物即做出平滑肌瘤临床诊断，实质上大多数是GIST。病理形态瘤细胞稀疏，呈长梭形，富含酸性原纤维，免疫组化肌动蛋白（MSA）、SMA、desmin强阳性，CD34及CD117阴性。
    平滑肌肉瘤食管、胃、小肠、结直肠均少见，大多数是GIST。从临床诊断方法难以区分平滑肌肉瘤或GIST。病理形态有平滑肌瘤特征并伴有核异型或核分裂相增多则为平滑肌肉瘤，免疫组化表型呈平滑肌肿瘤特点。
    神经鞘瘤消化道神经鞘瘤极少见，仅占消化道间叶源肿瘤之3%～4%。其中发生于胃及结肠较多，起源于固有肌层，无包膜，瘤细胞呈梭形或上皮样，富含淋巴细胞，浆细胞浸润，S-100强阳性，desmin、CD34、CD117、SMA均阴性。
    GIST良恶性判定指征 GIST诊断由病理形态及免疫组化可以做出，对于其良恶性生物学行为应参考以下指征
    指征良性潜在恶性恶性
    很大直径 <2cm ≥5cm，<10cm >10cm
    境界清楚与周围粘连浸润周围组织或器官
    播散与转移 - - 腹膜播散，肝转移
    肿瘤坏死 - - 常有
    脉管浸润瘤栓 - - 可有
    有丝分裂细胞数 - <10/50HPF >10/50HPF（高倍视野）
    GIST治疗
    处理规范：争取手术完全切除，或姑息切除原发灶。复发转移不能切除采取Imatinib治疗，放化疗几乎无效。术前后辅助Imatinib治疗在临床试验中。
    手术切除是GIST治疗并有可能治疗的方法，但术后复发转移的可能高，可达55%～90%，80%在术后1～2年内有3/4局部复发，半数还同时出现肝转移，虽有可能再切除，但难以提高生存的可能，原发灶切除完全无转移灶者5年生存的可能54%（50%～65%），不能完全切除或转移者mOS<1年，5年OS<35%，不能切除者mOS 9～12月。
    放射治疗对进展转移GIST放疗不敏感，缓解比例不及5%，姑息手术后局部残留放疗可能有一定作用，术前放疗的效果还缺乏可信的大数量临床研究报告，尚未见有放疗联合Imatinib治疗。