一、概述

     对于早期胃癌而言 ，手术治疗是其治疗的治疗方式，放化治疗结果果不明显。而且从胃癌的治疗方式上来看，目前手术治疗是很主要也是有效的方式，而且是可能治疗进展期胃癌的手段。因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度，只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。

二、胃癌手术的方式

1、完全医治性切除术（治疗性切除）

    即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。因其区域淋巴结清除的范围不同，而分为不同的四种完全医治术：未将第一站淋巴结完全清除的称R。术式：将第一站淋巴结完全清除为R1术式，同样清除全部第二站或第三站淋巴的，称为R2或R3术式，又可根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系，区分为一定完全医治与相对完全医治二种，一定完全医治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行R2或R3完全医治，即谓一定完全医治。如仅作R1手术，虽然临床上也无残存转移淋巴结，但只能认为是相对完全医治。
　　一般完全医治性胃大部切除的范围，应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2/3～3/4、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大完全医治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时，也可作连同该受累脏器的完全医治性联合切除术。
　　由于扩大完全医治术的手术死亡人数和术后并发症的发生的可能高，所以应严格掌握手术适应证，如无选择的将全部胃癌均施行扩大完全医治术，并不能提高胃癌的生存的可能。一般认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部原则上应作扩大完全医治术。
　　关于早期胃癌的手术问题，以往均主张作R2术式。近年来。随着早期胃癌病例的不断增多，手术经验的日益丰富，积累了较多的临床资料。发现单发病变的早期胃癌其生存的可能不但显著地较多发病变为高，而且全部病例的复发的可能也较低，仅2.8%，且绝大多数的复发病例均是病变侵入粘膜下层伴有淋巴转移的早期胃癌。另外其复发的形式也多是血行转移至肺及肝。另一值得注意的是不论癌肿是否已侵入粘膜下层的单发病变，三种不同的手术方式――R0、R1、R2的生存的可能无甚差异，所以认为早期胃癌的手术方式，粘膜内癌应作R1术式，粘膜下癌作R2手术;小于2厘米的息肉状粘膜内癌，作癌肿局部切除或R0术式已完全足够。

2、姑息性切除

　　对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状，而不能延长生命。因此，剖腹发现癌肿不能完全医治时，如无上述并发症者即放弃切除手术。多数认为，有不少手术时认为是姑息切除的胃癌病人术后存活5年以上，甚至5年生存的可能可达11%左右。国内统计胃癌姑息性切除生存的可能达11.7%。在各种不同原因作姑息切除病例中，以切端残留癌的治疗结果有效，其次为胃周围浸润，再次为残留转移淋巴结与肝转移，而以腹膜种植为很差。因此，对癌肿切除应采取积极态度，更不要轻易的将某些可完全医治病例作一简单的姑息切除，使某些病人失去治疗的机会。所以，即使已有超出完全医治切除范围的转移，只要患者全身情况许可，癌肿局部可能切除时，仍应积极争取姑息性胃部分切除术。至于姑息全胃切除则一般不主张，因为死亡人数和并发症发生的可能均较高。

3、短路手术

    如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术，解除梗阻，使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。

三、胃癌手术后并发症的治疗 

    胃癌的手术治治疗结果果良好，但是要注意术后并发症的产生，严重的并发症仍然可以危害到肝癌患者的生命。胃癌常见的并发症有：胃出血、吻合口瘘、肠梗阻、胃瘫、胃倾倒综合症、其他胃癌术后常见并发症还有反流性食管炎及术后感染等。
    1、胃出血
    术后胃出血多为吻合口出血，其原因常为缝合胃壁时未能完全缝闭血管 , 特别是在全层缝合过浅或不严密的情况下 , 有时胃壁血管向黏膜内出血不宜发现。近年来某些质量稍差的吻合器在手术时己闭合或吻合胃壁 , 但仍可发生延迟性出血。另外，应激性溃疡也是术后胃出血的一个常见原因。其所致出血可呈弥漫性，血色常为咖啡色或黯红色，一般常持续3-5天。
    2、吻合口瘘
    吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，由于近年来吻合器的应用和手术技巧的提高，其发生的可能已有所下降。胃癌术后发生吻合口瘘的原因多为组织水肿、营养不良、吻合技术欠缺等。一般来讲，发生于术后2-3天的吻合口瘘多为手术技术所致；而发生于7-9天者常是其他综合因素所致。
    3、肠梗阻
　  胃癌术后发生的肠梗阻较复杂，包括功能性肠梗阻和机械性肠梗阻。其中发生于胃癌术后10天左右的多为功能性肠梗阻，但也不一定。
    4、胃瘫
　　胃瘫是胃癌术后较常见的并发症之一，并且往往手术完全性越高，其出现的可能性越大，可能与迷走神经切断及胃张力改变有关。常发生于术后开始进食或饮食结构发生改变时，常有腹胀、胸闷、上腹不适等症状。
    5、胃倾倒综合征
    胃手术后10～14日发病，症状出现在餐后30分钟内者，称为早发型倾倒综合征，发病时多伴高血糖，故又称之为餐后早期高血糖综合征。餐后1～2小时发病，伴有低血糖者称为迟发型倾倒综合征又称之为餐后低血糖综合征。
    早发型倾倒综合征主要是因为小肠内急剧增加高渗性食物及空肠膨胀、血浆由血管移至空肠使血容量降低。以及肠粘膜释放5-羟色胺、缓激肽、植物神经系统功能失调等有关。迟发型倾倒综合征系因肠内碳水化合物增加，肠高血糖素释放使胰岛β细胞分泌过量的胰岛素，而致高血糖后低血糖。
    6、其他
    常见并发症还有反流性食管炎、及术后感染等，亦应予以对症处理。

四、胃癌术后的中药治疗

    胃癌术后的病人机体功能较弱，一般不能承受损伤性治疗。要采取温和的治疗方式，来恢复病人的机体功能。
    中医药治疗的可取处是进行整体调治，着重于扶正培本。中药也优于提高机体免疫功能，如促进白细胞、单核巨噬细胞数量的增加，加强吞噬功能，促进淋巴母细胞的转化，增加抗体的生成等，这就调动了机体的抗癌因素。此外，还有一定的促进造血系统和保护骨髓的功用。
    由于胃癌的发生发展，本是个因虚致实、因实更虚的恶性斗争过程，因此，在癌肿尚未切除时，其治疗当着重于实证，即以攻击癌肿为主；若癌肿已经切除，虽不等于祸根已全拔，但机体的致命伤已去，它的恶性斗争过程也随之改变，所以与未经手术切除者的治法也有大别。后者当以增强机体免疫代偿能力的扶正药为主。但胃的和降和脾的运化功能也应予以加强和调理。
??手术后结合中医药扶正培本是提高胃癌患者长期生存的可能和生活质量的关键。中药用于胃癌手术切除后，不但能促进患者机体健康，改善肿瘤病人生活质量，还能继续发挥抗癌作用，对降低病死比例和提高存活的可能，都有帮助。

五、典型病例

    何素珍，女，62岁  病例号: 190108号，2002年3月15日初诊，患者在南通人民医院住院治疗，经胃镜检查病理提示为胃癌，并做了胃癌完全医治手术，术后进行“fap”方案化疗5次。
    今症见: 腹部胀满，矢气则舒，外形消瘦，面色苍白，视力下降，视物模糊，口淡无味，纳谷不香。右下肢足三里处有一3.0cm×3.0cm大小的肿物，质硬，不活动，白细胞低下，不能自己独自活动及行走，舌苔薄白，质淡，脉细数。
    证属: 气血双亏，邪入经络，中焦失调。治宜:补气血、祛邪毒，调中焦。
    方药: 慈丹胶囊，每次5粒，每日4次，送服60天，即二疗程，并配合益气养血、化瘀解毒为法中药汤剂治疗。
    二诊(2002年5月18日): 上药服完，正气渐复，血运正常，脸色已变红润，腹胀消失，食量倍增，白细胞正常，右下肢肿大结节已缩小至1.0cm×2.0cm大小，质地变软，舌、脉同前。此为理、法、方、药皆与患者之病相符合，标本兼顾，治疗得当，治疗方药仍同前再服二疗程。
    三诊(2002年7月17日): 服药四疗程，治疗结果显著，诸症，白细胞正常，视力恢复，已能胜任工作，肿块消失。治宜:扶正、益气养血、化瘀解毒为法中药汤剂为主，调理数月。目前患者仍健康存活，体重增加，每半年复查胃钡餐未见异常。
按语： 此患者胃癌进行手术和化疗后，又出现转移，体质虚弱，通过中医的整体调整和辩证施治的特点，结合病情配以食疗调养，气功诊疗理念，使患者症状减轻，肿块消失，如常人一样正常生活。这体现了综合治疗癌症的优势。
    中华中医药学会肿瘤分会副主任委员郑伟达教授指出：胃癌患者一般情况较差，术前争取在短期内给予改善，以期提高对手术的耐受力。可以服用中药不仅提高机体免疫力，而且还可以防止术后复发。晚期胃癌病人常有脱水、贫血、营养不良。幽门梗阻和胃内潴留的现象，所以术前均应进行适当准备，给予少量多次输血、血浆等，以纠正贫血和低蛋 白症。胃癌并发幽门梗阻者常有水电解质紊乱，应给纠正。术前三天开始每晚用温盐水洗胃以减轻炎症和粘膜水肿，对术后胃肠吻合口的愈合及预防伤口感染均有帮助。对老年患者，术前应特别注意检查心肺功能情况。在体或胃大弯侧癌肿，估计有切除部分横结肠可能时，术前应作好肠道准备。 目前手术的种类也很多，要在针对具体病人的时候做出具体的方案。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。