肺平滑肌瘤

肺平滑肌瘤病是一种肺部弥漫性或多发结节性增生性病变，大部分病人早期无症状或症状轻微，常于临床查体时发现。复习文献，全世界范围内仅有少报道，对一病变的诊断、命名存在争论。KAY等报道1例44岁男性病人，有肺弥漫性支气管壁、肺泡壁、肺内动静脉平滑肌细胞增生，不伴有皮肤、神经系统病变及智能的改变，诊断为多发性错构瘤或真性良性平滑肌结节性增生。LTOH等报道1例53岁男性病人，肺内可见孤立性肿物，直径1．5 cm，切面灰白色、无出血坏死，组织学上该肿瘤组织由束状排列的分化成熟的平滑肌细胞、纤维细胞和上皮细胞组成，上皮细胞呈管状、裂隙状排列形成腺管样结构，部分显示杯状细胞化生且腺腔呈囊状扩张，无细胞不典型性，未见核分裂象。诊断为真性纤维平滑肌瘤性错构瘤。2例病人肺病变之前均无平滑肌瘤病史。但大多数报道认为该病是子宫良性平滑肌瘤肺转移所致，女性病人曾有子宫平滑肌瘤病史，组织学上细胞形态、分裂象无肉瘤样变，肺内结节平滑肌细胞形态与之相似，基因杂交和X染色体失活分析显示子宫和肺肿瘤均为单克隆起源，因此，认为肺肿瘤是从子宫的良性平滑肌瘤转移而来。虽然对该病诊断命名不同，但组织学图像大致相同，肿瘤内见增生的纤维平滑肌细胞呈束状排列，内有腺上皮，部分伴化生，但无不典型性，结节内无软骨、黏液、脂肪，与肺淋巴管血管平滑肌瘤病和结节性硬化不同。
　　肺淋巴管平滑肌瘤病（pulmonary lymphangioleiomyo－matosis， PLAM ）是一种好发于育龄妇女、临床罕见、病因不明、特发性、弥漫性、肺间质疾病。1937年由Von Stossel 首例报告，至今共报告300余例。1966 年Comog将本病命名为"淋巴管平滑肌瘤病"，1986年国内刘亦庸等报道首例胸内淋巴管肌瘤病。70％病人发病年龄20－40岁，仅5％发生在50岁以上。过去称为多发性肌瘤、增生性血管肌瘤、变形性淋巴管瘤、弥漫性肺平滑肌瘤病和肺平滑肌增生。
　　目前认为，某些肺淋巴管平滑肌瘤病患者的平滑肌组织中雌激素受体表达异常增高，用免疫组化法观察到平滑肌瘤病患者雌激素受体染色阳性，且妊娠或口服避孕药均可使本病恶化，闭经期妇女发病与口服雌激素有关，因此推测发病可能与雌激素异常有关。其病理表现分二种类型一种以囊状改变为主要表现，另一种以未成熟平滑肌明显增生为主要表现，囊状改变型的预后比平滑肌增生型的更差。病例临床表现与其病理特征相一致，类平滑肌细胞可增生形成结节或肿块，引起局部管道结构的狭窄或闭塞，当淋巴管或胸导管阻塞后可引起淋巴回流障碍，甚至淋巴管破裂致乳糜胸水，肺小静脉阻塞可致远端管腔淤血扩张甚至破裂出血引起病人咯血。小气道的局限狭窄，可致远端气腔空气潴留肺泡扩大融合成囊状腔，破裂时可出现气胸。约40％－50％患者就诊时均有不同程度的呼吸困难，且呈进行性加重。约45％－50％有咯血，40％－80％合并气胸，约60％出现乳糜胸。
　　本病很常累及肺，其次为纵隔及腹膜后组织，也可累及下肢，淋巴管，肾脏及输尿管。近有学者报告，还可累及子宫，肾上腺，肝脏，胰腺及甲状腺，可出现相应症状。X线胸片显示网状影，网结节影，粟粒状影或蜂窝影，病变轻时胸片常表现为正常，主要与囊状影直径大小有关。胸部CT表现与病理所见一致，呈特征性的两肺广泛薄壁的分布均匀的囊状影。肺功能检查通常为阻塞通气功能障碍和弥散功能障碍。治疗目前尚无特效治疗方法，Taylor等提倡应用安宫黄体酮400－800mg肌注，每月一次，至少一年。三苯氧胺20mg/日，或拟黄体激素释放激素。部分患者治疗后症状好转，且减慢病情发展速度。糖皮质激素和细胞毒类药物对本病无效。卵巢切除术Shuma于1979年很早报告使用卵巢切除术治疗LAM，术后大多数病人病情稳定或好转。但Taylor等报道16例病人行卵巢切除术，其中25％病情稳定，69％病情恶化，故认为卵巢切除术应作为黄体酮治疗无效或病情加重病人的二线诊疗理念。卵巢切除术后合并孕激素或三苯氧胺治疗可能效果更肯定。肺移植术被认为是治疗本病的有效办法，多在保守治疗无效及肺功能严重受损时进行，约50％患者移植后存活达3年。但一些肺移植的病人移植肺中再次出现了淋巴管平滑肌瘤变。本病预后差，多死于呼吸衰竭，自然病程一般不超过8－10年。目前由于抗雌激素治疗使生存时间较前报道有所延长，有确诊后20年仍存活的报道。
　　临床表现：
　　1、呼吸困难这是本病常见的初发症状，呈进行性加重。咳嗽较轻，干咳或有少量白色泡沫样痰。
　　2、咳血较常见。多为小量到中等量，多数表现为痰中带血，个别大咳血可引起窒息。
　　3、自发性气胸发生于50％的患者。可单侧或双侧，常反复发生。也可出现纵隔积气、后腹膜积气、咽后积气和皮下气肿。
　　4、乳糜胸25％的病人发生单侧或双侧乳糜胸。平滑肌细胞增殖可导致胸膜或纵隔淋巴管破裂，或因胸导管阻塞形成乳糜胸，是本病的特征性改变。入门为乳白色外观，甘油三酯含量高，常大于110mg/dl，可见乳糜颗粒。近10％的患者可发生乳糜腹，乳糜尿（由腹后壁淋巴管扩张并与肾集合系统形成异常通道所致）的乳糜心包少见。
5。其它表现约50％的LAM患者可出现肾血管平滑肌瘤，但少有肾功能改变部分病人自觉胸痛。体格检查没有明显异常，可有呼吸音减弱或消失，约22％的病人胸部可闻及呼气末啰音。杵状指趾少见（≤5％）
　　检查诊断
　　肺淋巴管平滑肌瘤病胸部影像学
　　（一）胸部X线片
肺淋巴管平滑肌瘤病患者的胸片所见差异较大，早期可无明显异常，或表现为磨玻璃影。随病情发展渐出现弥漫性小结节，从粟粒状到中等大小的结节状或网状结节影，同时有不规则的网纹和线条状阴影，多呈均匀性分布。这些阴影可能是多发性囊腔压迫过度增生的平滑肌所致。早期肺容积正常。随病情发展肺野中可见模糊不清的少量囊性变，一般囊肿直径>1cm时胸片才能显示。大量肺囊肿形成可使肺容积明显增大，与肺气肿相仿、淋巴阻塞可形成KeleyB线。同时可见单侧或双侧胸液，常为乳糜性，量较多而且反复发生。乳糜胸液也可发生在肺未受累的情况下，自发性气胸发生的可能高，淋巴管造影可发现腹后壁病变。
　　（二）胸部CT和HRCT
是诊断肺淋巴管平滑肌瘤病的重要手段。胸部CT尤其是HRCT可以明确显示出普通胸片显示不清的肺囊肿。肺淋巴管平滑肌瘤病的肺囊肿具有显著特点，为全肺均匀分布的大小不等的薄壁囊肿，直径在0．5－5cm之间，囊壁的厚度一般<2mm。早期囊肿较小，随病情发展囊肿加大。这类形态的囊肿发生的可能为100％，是诊断肺淋巴管平滑肌瘤病的重要依据。早期约50％患者出现磨玻璃影。在CT上能看到结节阴影者仅5％左右，为肿大的囊肿压迫周围过度生长的平滑肌细胞所致。如出现片状阴影则提示出血。Sherrier等报告的8例LAM患者中4例发现纵隔淋巴结肿大。以HRCT定量测定囊肿面积与测定肺容量、弥散功能、运动试验所评价的疾病严重程度相符合，故HRCT即可用于诊断又可判定预后。CT或HRCT可发现腹后壁、腹腔、肾脏、盆腔的病变。
　　肺功能检查
　　LAM是间质性肺疾病中为数不多的胸片呈网状结节影、肺容积增大而肺功能呈阻塞性或混合性通气功能障碍的疾病之一。LAM肺功能表现为肺总量（TLC）增大，残气（RV）和RV/TLC增加，常见气流受限，第一秒用力呼吸量（FEV1）和肺活量、FEV1/FVC下降。肺机构力学表现为平均弹性回缩力减低和上游阻力增加，弹性回缩力丧失和肺阻力增加均可引起气流受限。
　　LAM常出现气体交换异常，弥散功能（Dlco）显著降低，PA－aO2增大。多数病人运动做功减低，耗氧量减少和无氧域降低，运动会导致呼吸频比例增快、每分通气量增加和呼吸储备减少。运动受限对运动能力也有显著影响。由于气流受限（通气量下降）和肺血管功能失调或破坏，导致很多LAM病人运动能力的严重受损。
　　肺淋巴管平滑肌瘤病诊断
　　对育龄妇女出现进行性呼吸困难、类似肺气肿的临床表现，并反复发生自发性气胸和/或乳糜胸应考虑本病的可能。如HRCT表现为全肺的均匀分布大小不等的薄壁囊肿。临床上基本可诊断本病的可能。肺组织病理检查可获确诊。肺活体组织病理检查，尤其是免疫组化染色显示平滑肌有特异性改变，具有确诊价值。近年来应用黑瘤杂交的单克隆抗体（HMB－45）进行免疫组化染色、平滑肌细胞染色，更增加了诊断的敏感性和特异性。PLCH、囊肿间质错构瘤和转移性子宫内膜肉瘤肺表现很似LAM，应用HMB－45联合TBLB足以确立诊断，而不需要外科肺活检。胸液中有较多的团状细胞束，内部为未成熟的平滑肌细胞，外表为内皮细胞，如找到可确诊。
　　肺淋巴管平滑肌瘤病应重点与能引起进行性呼吸困难，易发生自发性气胸和肺野出现弥漫性多发性囊肿的疾病相鉴别。早、中期易误诊为特发性肺纤维化，因两肺皆有进行性呼吸困难和胸片的弥漫性阴影和小透亮区。此外还要注意与肺气肿、慢性过敏性肺泡炎、朗格汉斯组织细胞增生症等相鉴别