怎么估测胃肠道间质瘤的预后？

    切除术是目前应对胃肠道间质瘤的主要手段，而放化疗治疗结果较差。据统计，大约83%的胃肠道间质瘤患者可以进行临床上的完全医治性切除，但50％的患者会复发、转移。15%～50%的患者就诊时已有转移，治疗应以局部治疗为主，包括腹腔灌注化疗或肝动脉栓塞化疗（TACE）。由于GISTs患者很少有淋巴结转移，术中可以不做淋巴结清扫。
    GISTs的生长特点是悬垂式，非浸润性，所以扩大性切除病灶并无裨益。当腔镜手术被广泛应用于临床的时候，Nickl等建议把腹腔镜技术应用到GISTs中，将其作为一种诊断和治疗的手段。
    GISTs病理生理学机制是由于Kit信号转导系统功能失调引发细胞无序的增殖和凋亡的抑制，而针对c－Kit基因的分子靶点药物——STI-571（imatinib mesylate，甲磺酸伊马替尼，商品名格列卫）的出现使得GISTs的治疗和预后明显改观。对伊马替尼是一种蛋白酪氨酸激酶抑制剂，是血小板衍化生长因子受体（PDGF-R）和干细胞因子（SCF）受体c-Kit的强抑制剂,并有高度选择性，不同于广谱的抗有丝分裂药，对正常细胞的增殖生长无抑制作用。
    在2001年即有学者报道应用伊马替尼成功治疗有远处转移的GISTs。目前国内外学者普遍公认患者每日应用伊马替尼400～800mg是很为有效和安全的，并能够很好的耐受。对该药物反应良好的患者当中，中位生存期约为20～24个月，而大研究中心甚至有超过36个月的报道。
    手术切除是目前所知可以对GISTs患者进行较为完全治疗的方式，但是术后的结果很大程度上是由是否残存微小转移灶决定的。而正在被广泛研究的应用伊马替尼作为新辅助治疗方案，不仅可以用于手术中完全切除的原发性GISTs术后预防用药，也可使某些不能切除的原发病灶和转移灶得以顺利切除。伊马替尼有效的患者用药后病情稳定就应继续服药，直到病情进展。但是伊马替尼只能控制而不能完全治疗GISTs，这已是不争的事实，故有学者建议在使用很大剂量的伊马替尼治疗6～12个月后，如果仍然有影像学可以检测到的病灶，应该采用切除手术或减瘤术。
    Kit突变发生在几乎所有GISTs患者中，但KIT基因突变并非是伊马替尼治疗的前提条件，对那些占GISTs 6%的没有发生KIT基因突变的患者（CD117阴性），有的学者认为伊马替尼仍具有潜在的作用，可以通过促进自然杀伤细胞活性等其他途径来起到和增强其抗肿瘤作用，但这一观点存在争论。
    对于一些发生肝脏转移而导致肝功能损害的患者，应用伊马替尼治疗被认为仍是安全的。而复发和转移的GISTs患者，适当延长伊马替尼治疗的周期也被认为是有效和安全的。
    但随着伊马替尼被广泛应用于治疗GISTs，临床上出现了对其耐药，尤其是对伊马替尼治疗反应良好的患者。有研究表明出现耐药是因为这些患者出现了继发的Kit突变，这也进一步说明了伊马替尼只是一种抑制细胞生长的药物，而不能完全杀死肿瘤细胞。在出现了伊马替尼耐药的情况下，增加药物剂量有时可以减缓肿瘤的复发，如果无效，那么我们就要重新评估患者再次手术的可能性，或者利用射频消融等手段治疗肿瘤。另外，我们也可以应用很新研究的转换酶抑制剂（例如：SU11248）抑制继发性突变，目前这类药物正处在临床试验阶段。
    Blair等发现部分GISTs ras p21，这种标记物不但有助于区别GISTs、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，ras的抑制剂在不远的将来也可能成为第2个伊马替尼。
    早期伊马替尼单药可用于治疗CML，与化疗药物联合使用可增强抗白血病效应，而这种经验是否可以推广到将化疗药物、三氧化二砷及肿瘤血管生成抑制剂等与伊马替尼联合用于治疗GISTs仍有待研究。
    胃肠道间质瘤的预后：
    参考国内外目前普遍采用的评估方法，可以总结为以下几个方面:
    (1)年龄：患者一般为中老年,较年轻者预后差；
    (2)性别：男性是GISTs的一个潜在恶性指标；
    (3)部位:胃恶性GISTs 10年存活的可能为74% ,而小肠恶性GISTs 10年存活的可能仅为17% ,发生于胃较小肠的预后好；
    (4)肿瘤大小和核分裂相:肿瘤大（＞5cm）,核分裂相多（＞5mitoses/50HPF）,预后较差；
    (5)恶性度:低度恶性的GISTs有50%复发,60%转移；高度恶性GISTs有83%复发,全部发生转移；
    (6)免疫组化:仅有波形蛋白阳性表达的GISTs常为恶性,预后较差；增殖标记PCNA、Ki267表达比例高,预后差；
    (7)分子生物学: 有c2kit 基因突变的GISTs比无突变的GISTs预后要差；P16缺失是GISTs患者中一个常见的分子异常表现，而P16（-）的GISTs患者预后较差。除此之外，还有关于p53对患者预后影响的报道。但也有学者对GISTs患者的预后是否与Kit突变程度、核分裂程度和肿瘤的大小有关存在争议。
    Koay等研究认为PCR-SSCP（PCR and single strand conformation polymorphism)是相对快速、敏感、和实惠的c-Kit突变分析途径，可以有效地评估酪氨酸抑制剂的治治疗结果果，从而对患者预后进行分析。
    但是我们也很难制定一个对于实施手术切除GISTs患者有意义的预后评估标准，这主要是因为：
    (1)在引入KIT免疫组化前后的病理诊断存在一定程度的矛盾、存在漏诊和误诊；
    (2)存在胃部和非胃部的GISTs手术病人；
    (3)存在原发和局部再发手术的病人；
    (4)单中心统计手术病人实施手术时间跨度太长。