多发性骨髓瘤是一种恶性肿瘤，对于我们的生命健康有着很大的危害。所以对于这两种疾病的正确诊断，以期更为准确地为临床治疗提供可靠的指导依据，就显得尤为重要了。然而，多发骨髓瘤与骨转移瘤的临床及影像学表现相似，易于混淆，尤其对于骨转移瘤且未发现原发癌患者，鉴别更加困难。
一、病理及病因
    多发骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种起源于骨髓浆细胞的恶性克隆性细胞肿瘤，通常引起单克隆免疫球蛋白的大量过度生成。占全部恶性肿瘤的1%，约占血液系统恶性肿瘤的10%。瘤细胞可分为浆细胞型和网状细胞型，有时两型混杂存在。目前大多按照免疫学方法分型，分为分泌型和非分泌型两型，前者占90%以上。多发骨髓瘤的病因尚不明确，近年研究发现C-myc基因重组，部分有高水平的Hras基因蛋白质产物，可能与本病发生有关。
    骨转移瘤是骨外其他器官、组织的恶性肿瘤，包括癌、肉瘤和其他恶性病变转移至骨而发病。骨骼是很容易发生转移的器官。乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌及甲状腺癌很容易发生骨转移。乳腺癌及前列腺癌骨转移的发病的可能很高。80%的骨转移癌是由这两种癌转移而来。已经发现在乳腺癌患者中转移癌的发病的可能与肿瘤能产生甲状旁腺素相关肽、甾体激素受体阳性及是否分化良好具有一定的相关性。然而前列腺癌却相反，骨转移的发生与低分化肿瘤关系密切。肿瘤发生骨转移的途径主要是血行转移。与多发骨髓瘤相同，瘤灶也多位于红骨髓丰富的部位。
二、临床表现
    多发骨髓瘤好发于40岁以上，男女比例约为2∶1，常见的临床表现是骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的：(1)骨痛(背部或肋骨)伴或不伴继发骨折或感染；(2)髓外浸润(以肝、脾、淋巴结和肾脏多见)；(3)神经症状以胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓所导致截瘫很为多见，其次为神经根损害。此外尚有血浆蛋白异常引起的感染和高黏滞性综合征、出血倾向及肾功能损害。目前的研究结果表明15%～30%的患者存在高钙血症以及因肾集合管中单克隆轻链沉积导致的肾功能不全。10%的患者表现　　为其他症状。在无症状患者中，这种疾病往往是因为贫血或高蛋白血症的实验室结果而偶然发现的。
    骨转移瘤多见于老年人，以51～60岁居多，男女发生的可能因原发肿瘤的类型而异，但总体而言，多数报告以男性为多。骨转移瘤的临床表现主要是疼痛，常在夜间加重。疼痛分为生物性疼痛及机械性疼痛，生物性疼痛是由于肿瘤细胞局部释放的细胞因子及化学介质刺激骨膜及骨内的神经所致；而在10%的癌症患者中脊柱不稳定是引起骨痛的原因，这种疼痛是机械性的，患者只有在平躺的时候才感到舒服，任何活动都会造成剧烈的疼痛。其次骨转移瘤患者还可出现病理性骨折，转移性骨破坏降低了骨的负荷能力，很初导致骨小梁断裂发生微骨折，随后骨的完整性丧失。肋骨骨折和椎体塌陷是常见的，导致椎体高度减少，脊柱后凸和一定程度的肺限制性疾病。当癌症患者出现背痛时，在脊柱X线平片上就可以发现异常，它提示可能发生的脊髓受压。在这种情况下，60%以上的患者可以发现脊髓造影异常或在磁共振成像发现硬膜外病变。
三、实验室检查
    1. 多发骨髓瘤：多发骨髓瘤的标志是在血清或尿液中发现由异常浆细胞产生的单克隆蛋白——M蛋白(monoclonal protein)。75%患者血清蛋白电泳可见一染色深而密集、单峰突起的M蛋白。使用免疫固定及免疫电泳等更为敏感的技术，99%患者的血清或尿液中可以发现M蛋白。按M蛋白的性质不同，可把骨髓瘤分为不同类型。据Angtuaco等统计IgG型约占60%，IgA型约25%，IgD和IgM型均约为1%，轻链疾病占20%。对于疑似患者，除骨骼的影像学检查外，骨髓穿刺活检也是必不可少的。骨髓标本需进行浆细胞标记指数及细胞遗传学分析。诊断MM的很低标准是在随机的骨髓活检标本中异常浆细胞不少于10%且血浆M蛋白＞3 g/dl和或24 h尿液M蛋白总量＞1 g。此外，β2-M蛋白和C-反应蛋白水平是提示预后的重要指标。
    2. 骨转移瘤：溶骨性转移时，可以发现血钙升高，然而这并不特异，因为肺鳞状细胞癌、乳腺和肾脏腺癌和一些血液系统恶性肿瘤(尤其是多发骨髓瘤和淋巴瘤)也都可以有此异常[8]；当发生成骨性转移时，血清碱性磷酸酶升高；前列腺癌骨转移时，酸性磷酸酶升高。
四、病灶局部病理学检查
    骨转移瘤除原发疾病的病理改变外，均可见成骨细胞和破骨细胞同时增多，而MM仅见破骨细胞增多。
五、影像学检查
    影像学方面的检查主要是骨骼的普通X线片、CT及核素骨扫描。近年来，骨髓的MRI可以直接观察到骨髓中的肿瘤实体。对脊髓疾病的直接观察可以对病变范围进行评估和对治疗结果进行评价。
    1. 好发部位：MM易发生在颅骨，占85%，其次为胸骨、骨盆和下颌骨，为四肢骨。骨转移瘤易侵犯骨盆，占73%，其次为胸骨、脊柱、四肢骨、颅骨，为下颌骨。
    2. X线表现：骨转移瘤的X线表现可分为溶骨型、成骨型和混合型。以溶骨型多见。多发骨髓瘤主要与溶骨型骨转移瘤相鉴别。MM骨破坏如钻孔样，边界清晰、锐利，而骨转移瘤的骨破坏边界较模糊且形态不规则。(1)颅骨破坏及破坏病灶为单发或多发，对MM或骨转移瘤有重要价值。MM骨破坏数量较多，范围较广，大小相近。而骨转移瘤则相对稀少，大小不一，差别悬殊。(2)当下颌骨发生破坏时，应首先考虑MM。(3)当脊柱发生破坏时，MM易累及椎弓，不侵犯椎体、附件，并且不能越过椎间盘向邻近部位扩展，其邻近的椎间隙无任何变化。脊柱的骨转移瘤则表现为椎体广泛性破坏，常因承重而压扁，但椎间隙多保持完整，椎弓根多受侵蚀、破坏。(4)MM穿破骨质向骨外浸润时，常伴有软组织肿块，而骨转移瘤一般无软组织肿块。
    3. CT表现：(1)此两种病的膨胀性骨破坏在X线平片上均可显示为骨缺损及软组织肿块影，但CT表现有如下差别：MM膨胀程度可非常明显，病变部位骨小梁消失，为密度均匀边缘清楚的软组织替代，残留骨壳排列规则，对邻近软组织仅为压迫性改变。病理学上膨胀病变处全部由骨髓瘤细胞构成，骨髓瘤细胞刺激破骨细胞增生，抑制成骨细胞，因而呈现上述MM典型膨胀性骨破坏的　　CT表现。而骨转移瘤膨胀程度轻微，对邻近软组织呈浸润性改变，于病变范围内见不规则的斑点状高密度的残留骨和(或)肿瘤骨。　　(2)MM的骨破坏往往均可见圆形及类圆型病灶，病灶边缘大多清楚，即所谓穿凿状的骨破坏，大小多在0.5～1.5 cm范围。其特点　　与MM灶性或弥漫性生长方式为主有关。而骨转移瘤是浸润性生长，多为溶骨性或(和)混合性骨破坏，病灶边缘多不清楚，大小差别　　可很大，常可见到骨质广泛破坏[13]。
    4. MRI表现：MRI不仅能显示骨髓的正常生理变化，还能较早发现骨髓的病理变化，MRI是目前能够直观、清晰地显示骨髓形态结构的检查方法。骨髓瘤的骨破坏或骨髓浸润区在T1WI上呈边界清楚的低信号，多位于中轴骨与四肢骨近端。病变弥漫时，为多发散在低信号，分布于高信号的骨髓背景内，呈特征性的椒盐状改变，T2WI上呈高信号，STIR序列由于脂肪信号被抑制，病灶高信号较T2WI更明显，大多数转移瘤也表现为长T1、长T2信号，但转移瘤的MRI表现呈更粗大颗粒状或块状均匀异常信号。T1WI标准的SE序列因显示正常黄骨髓为高信号，而病变通常由于水含量增多于T1WI呈低信号，二者有明显对比，此点在转移瘤中尤为突出。而MM由于广泛骨髓浸润，其正常黄骨髓残留较少，因而缺乏对比。MM局灶型骨破坏大多呈圆形及类圆形，大小多在0.5～3.0 cm范围内，并在T2WI呈现中央等信号，病灶周围低信号环绕，压脂像对局灶性病灶显示较为清晰。由于转移瘤病灶周围骨小梁破坏时部分黏液和其他细胞结构充填所致含水量较多，在T2WI上转移灶周围(但常不一致)常有一条状高信号环包绕(晕征)，Schweitzer等研究表明：晕征的敏感度为75%，特异度为99.1%，准确度为86%，所以它的出现常高度提示转移瘤。全身MR检查对于肿瘤分期非常可行，而且具有较高的敏感性和特异性尤其对于肝脏和骨的转移灶的发现要优于传统的检查方法。骨闪烁法和磁共振检查结果的主要误差在于骨损伤的解剖部位。全身MR成像发现颅骨及肋骨的转移并不多见，却发现大量的脊柱、骨盆及股骨转移。
    5. ECT：(1)骨显像的高度敏感性，使其在寻找恶性肿瘤骨转移方面具有独特而重要的诊断价值。据报道，对骨转移癌检出比例　　达94.3%，而X线仅为60%。一般可早于X线检查3～6个月甚至18个月发现病灶。目前已列为临床治疗的检查方法，成为核医学诊断的优势之一。但是其特异性不高，在与其他病变进行鉴别时仍需结合临床及其他检查结果。目前临床常用的骨显像剂是99Tcm标记的磷酸盐和膦酸盐两大类。(2)核医学的骨髓显像不仅能直接显示全身骨髓的分布，而且能显示身体各部位骨髓造血功能的变化，是研究骨髓功能和诊治造血系统疾病的重要辅助手段。骨髓显像所用显像剂与骨显像不同，多采用放射性胶体如99Tcm-硫胶体和99Tcm-植酸钠或放射性铁作为显像剂。由于多发骨髓瘤病灶在骨髓内散在分布，因此胶体骨髓显像有半数患者在中心骨髓可出现多处放射性缺损区，而外周骨髓较普遍扩张，比骨显像的灵敏度更高。
    多发性骨髓瘤的中医“四位一体”诊疗理念
    药物诊疗理念
    是抗癌诊疗理念的关键，药疗的基本用药方案是根据病人的不同病种、病情和不同治疗阶段，有针对性的制定用药方案，克服了一种药治疗多种癌症的传统用药治癌效果的局限性，采用中西医结合用药，是现代抗癌史上的重大突破。
    常见中西医结合治疗为主的临床各种药物诊疗理念和物理诊疗理念主要是：慈丹冲击诊疗理念、电化学治诊疗理念、超声雾化吸入诊疗理念、抗癌中药滴注化瘤法等。这些诊疗理念根据患者自身情况，辨证论治，对症下药，整合各种治疗为一体，目的是大量杀灭癌细胞，维护人体免疫功能，为癌症健康、提高生存治疗、延长生命提供先决条件。
    心理诊疗理念
    是抗癌诊疗理念的前提，是以医学心理学的各种理论体系为指导，以良好的医患关系为桥梁，应用各种心理学技术包括医护人员的语言、表情、行为或通过某些仪器以及一定的训练程序，改善病人的心理条件，增强抗病能力，以消除身心症状。心理治疗的机制是通过改变病人的心理活动，达到治疗的目的，具体地说是通过影响或改变病人的认知、情绪、行为等来达到治疗目的。
    食物诊疗理念
    是抗癌诊疗理念的基础，是针对许多癌症患者在手术、放化疗后出现骨髓及重要脏器的损伤和免疫功能的下降、食欲不振、严重的胃肠反应等严重干扰正常治疗和患者身体健康的副作用，“四位一体诊疗理念”将抗癌食疗作为其中要的后方保障，在调节手术、放化疗等副作用方面充分显示了其独特的优势。郑伟达教授与北京中医药大学和中国中医科研院的食疗专家经过了多年的研究，根据肿瘤疾病的寒热表现及患者自身阴阳盛衰，辩证施膳，从组方、筛方到实验，制定出各种抗癌药膳，。其优势主要体现在：（1）亦食亦治；（2）治疗结果确切；（3）无不良作用；（4）应用广泛；（5）原料充足；（6）制作方便；（7）便于久服。
    有氧抗癌操治疗
    是抗癌诊疗理念的补充，其治疗方案主要以健康体操为主，通过锻炼达到强身固本的目的。患者要养成起居有序的良好生活习惯，通过科学、适当的健康运动，激发患者体内抗癌因子的活力，增强体质，提高免疫力，与药疗、食疗、心疗共同发挥抗癌作用。
    实验研究表明：抗癌健身法对血液循环系统、呼吸系统、消化系统、心理生理均有明显的作用。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。