肝硬化是肝脏疾病的后期，其致病因素有病毒、营养不良、寄生虫、中毒等等，但多以病毒性肝炎演变为慢性肝炎而致肝硬化。本病属于中医“痞块”、“积聚”、“瘕”等范围。本病因湿热未清，缠绵日久，而伤脏腑的气血功能。由于脏腑气血受损，故出现其功能障碍。在急、慢性肝炎阶段，多为湿热困脾，脾困日久，运化失职，则脾气虚衰，正气不行，浊气不化，湿浊顽痰凝聚胶结。另一方面，热淫血分，伤阴耗血，由于气虚血滞，以致瘀血滞留，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块（肝脾肿大），进而凝缩坚硬，推之不移。若脉道受阻，则络脉怒张，青筋暴露。所以，气虚血滞为肝硬化之本。又因湿热内耗，则肝肾阴精枯涸，肝无血养而失柔，肾失精填而失润，以致肝肾阴虚，阴虚血热。临床主要以肝肾阴虚、阴虚血热、脾虚气弱为常见证型，各型可相互兼见，交错出现。在治疗上应以补气活血、养血柔肝为主，并根据其证型，着重养肝益肾、养阴清热或益气健脾。若见余邪未清者，则应佐祛邪之品。?
    1.肝肾阴亏，气虚血滞
    证见面色晦暗或黧黑，身倦乏力，形体消瘦，眩晕耳鸣，失眠多梦，心烦急躁，腰腿酸痛，两胁隐痛喜按，胁下或见痞块，舌质红，舌苔白，脉弦细数。治法以补气活血，益肾柔肝。方选一贯煎加丹参、绵茵陈、干枇杷叶等。
例1：郑文德，男，58岁，省一公司干部，1986年6月16日初诊。自诉1983年患急性肝炎，1986年5月13日曾查血发现肝功能异常，谷丙转氨酶190单位，麝浊12单位，麝絮（++），锌 浊12单位，乙型肝炎抗原为阳性，诊断为慢性肝炎。后症状加重，面色逐渐晦暗，无黄疸，面部及手掌出现蜘蛛痣，肝在肋下触及；脾在肋下1厘米，中等硬度，有轻触痛；两下肢浮肿。肝穿刺病理证实为早期肝硬化。在某医院治疗两个多月，症状未减，遂来我院门诊。现右胁下隐痛，饮食减退，烦躁不安，头痛，下肢浮肿，口干口苦，动则汗出，小便赤少，大便二三日一行，舌质红，舌苔厚黄，脉弦缓。西医诊断为慢性肝炎、肝硬化。中医辨证为肝肾阴虚，气滞血瘀。治宜益肾柔肝，补气活血。处方：丹参10克，枸杞子9克，川楝子9克，赤小豆（杵）15克，常山苗5克，大枣（劈开）3枚，鳖甲（先煎）15克，黄芪15克，夏枯草15克。?
    二诊（同年6月23日）：七剂药后，症如前未减，肝脾肿大，夜寐不香，尿红，苔厚脉沉。处方：丹参10克，鳖甲（先煎）18克，川楝子9克，黄芪15克，常山苗5克，白术6克，绵茵陈12克，大枣（劈开）3枚，失笑散（包）9克，麦冬9克，六剂。?
    三诊（同年6月30日）：药后胁痛减轻，诸证略减。右腰痛，夜晚下肢浮肿，纳少，口干苦，尿黄，大便三日一行，质淡苔厚，脉细弱。血清检查：总蛋白7.6克。再以上方加减：常山苗5克，茯苓10克，漂白术6克，失笑散（包）9克，土茵陈10克，当归6克，生鳖甲（先煎）15克，枸杞子9克，丹参10克，海藻9克，赤、白芍各6克，六剂。?
药后症状好转，肝功能逐渐恢复，肝脾肿大消失。继服中药一个月，以巩固治疗结果。?
    2.湿热蕴结，肝郁气滞
    证见高热（高烧），畏冷，肝胁疼痛，肝脾肿大，口苦口干，渴而思饮，胃脘闷胀，神疲乏力，尿黄，舌红苔黄而浊，脉沉弦或滑。治法：清热利湿，疏肝理气。方选小柴胡汤去姜枣，加常山、知母、青蒿等。?
    例2：张瑞武，男，55岁，福州市水部高桥防蚁公司。自诉。因胃出血住某医院治疗，超声波检查发现肝大6厘米，脾大3厘米。诊断为肝硬化，并伴胸膜炎。先畏冷逐渐寒战，后高热（午后明显），微汗，口干甚，思饮热水，肝胁疼痛，食欲不振，睡眠烦躁，小便赤，大便正常，某医院予以庆大霉素与卡那霉素治疗。但热退后又起，并伴肝区及脾区刺痛，某医院胃镜检查发现十二指肠溃疡、胃炎。超声波检查：脾脏大1.5厘米，胆囊大3.5倍。舌红苔浊，脉弦滑。西医诊断为肝硬化。中医辨证为湿热蕴结，肝郁气滞。治宜清热利湿，疏肝理气。方宗小柴胡汤去姜枣，加常山苗、淡竹叶、肥知母、青蒿穗等味，处方：柴胡4.5克，黄芩6克，甘草梢3克，潞党参12克，常山苗4.5克，淡竹叶6克，知母6克，青蒿穗6克，三剂。?
    二诊：一剂药后，流涕、微汗后发热已无，肝胁刺痛亦减，诸症略减。现腰酸身痛，夜口干甚，舌头强硬，胃脘不适，尿稍黄，舌红苔黄浊，脉沉弦。照上方加半夏6克，姜、枣、各6克，三剂。?
    三诊：药后惟腰微痛，神疲乏力，夜里口干思饮，口苦，尿稍赤，舌红苔腻，脉沉弦。再以小柴胡汤合四君加木香、常山，五剂。?
    四诊：腰痛大减，精神转佳，惟气候转变时感身酸痛，夜里口干口苦，舌红质胖，苔黄腻，脉弦。再以小柴胡汤加减化裁，处方：青蒿穗4.5克，北沙参9克，柴胡4.5克，常山苗4.5克，乌梅炭2枚，黄芩6克，甘草梢3克，大红枣2枚，知母9克，盐枳壳3克，五剂。?
    五诊：药后脾大缩小，纳食增多，但还见腰痛、关节痛，畏冷，胃痛，泛酸，大便干色黄，小便赤，舌红苔浊，脉细弦。超声波检查：脾肿大1.5厘米，稀疏微波。白血球10200个，中性78%，淋巴20%。湿热已清，再拟疏肝理气、活血化瘀以治之。处方：丹参6克，紫苏4.5克，黑山栀9克，乌贼骨9克，酒白芍6克，薤白6克，盐陈皮3克，草蔻仁（杵，后入）2.5克，木香（后入）2.5克，生姜片2克，五剂。?
药后胃酸糟杂、口干已愈，腰痛诸症亦除。但停药后又见肝区隐痛，再以小柴胡汤合四逆散或大柴胡汤加减，服三个月，肝脾肿大全消，肝超声波检查：波型好转，肝功能正常。随访九年未见复发。?
    3.阴虚血热，气虚血瘀
    本证主要症状是肝胁疼痛伴有咽干口燥，五心烦热，盗汗，大便干，小便短，或有午后低热，两颧微红，或有肝掌蜘蛛痣，舌质红少苔，脉沉细稍数。治以滋肾凉血、益气活血。方以四物汤去川芎，加枸杞、参、芪、升麻、丹皮等。?
    例3：秦某，男，23岁，省侨办干训班干部，1986年7月1日初诊。自诉1982年因体检时发现脾肿大，无特殊症状，过去无痛史及肝炎等。1982年曾作骨髓穿刺检查，发现缺铁性贫血，经服铁剂剂治疗三个月后，血色素升为12克。检查巩膜无黄疸，皮肤黏膜无出血，甲状腺不肿大，胸骨无压痛，脉搏68次/分、律齐，未闻及房性杂音，双肺（一）。脾侧位约2厘米，质软，无触痛，表面光滑。腹水（一），下肢不肿，淋巴结（一）。白细胞3000个，血红蛋白8.5克，血小板17.5万个。肝扫描：肝增大。超声波检查：前1/2移密——密集纹波。现肝脾肿大，伴贫血，头晕，五心烦热，肝区疼痛，舌苔厚而白，脉弦滑。西医诊断为肝硬化、脾肿大。中医辨证为阴虚血虚，气虚血瘀。治宜滋阴凉血，益气活血。处方：熟地黄24克，炙黄芪18克，当归9克，酒白芍6克，白术6克，川楝子9克，潞党参18克，炙甘草5克，粉丹皮8克，绿升麻3克，枸杞子9克，六剂。?
    二诊（同年7月8日）：药后诸症未减，再照上方去川楝子，加紫草茸10克，六剂。?
    三诊（同年7月15日）：药后诸症转佳，舌苔黄腻，脉弦滑。照上方加地丁15克，六剂。
    四诊（同年7月22日）：药后诸症略减，只觉得转圈时头晕目眩，无紫癜，食欲一般，苔黄而薄脉弦。处方：粉丹皮9克，生黄芪5克，杭白芍9克，生地黄15克，炙甘草5克，乌大豆（杵）18克，绿升麻3克，漂白术6克，茯苓12克。?
    五诊（7月29日）：药后症状好转，肝脾缩小，惟掌心热，二便正常，舌苔薄黄，脉搏弦缓。血检：白血球2200个。处方：正黄芪15克，粉丹皮9克，杭白芍9克，生地黄18克，牡蛎（先煎）24克，大青叶10克，绿升麻3克，漂白术6克，粉甘草4克。?
    六诊（8月5日）：服五剂药后，肝脾肿大全消，肝区疼痛消失，超声波检查肝脾二脏基本正常，白细胞9800个，已正常上班。?
    4.脾虚气弱，气滞血瘀
    证见面色枯黄，神疲气怯，口淡不渴，小便清白，大便稀溏，腹胀阴肿，胁下痞决块，下肢浮肿，舌淡苔薄，脉细弱。治宜健脾益气，活血化瘀。方选补中益气汤加白芍、牡蛎、鳖甲、当归、茵陈等。?
    例4：林某，男，45岁，上海人。患无黄疸型肝炎后肝功能一直明显异常，谷丙转氨酶360单位，麝浊19单位，麝絮（++++），血小板8.4万/立方毫米，白、球蛋白2.86/3.14克，乙型肝炎抗原阳性。诊断为早期肝硬化，曾服中西药，症状及肝功能化验无明显变化，特专程来我门诊治疗。现证见面色黄白无泽，气短无力，全身倦怠，纳少，腹胀大，腹围80.5厘米，便溏，尿赤小，下肢肿，舌苔黄质淡，脉细无力。辨证为脾虚气弱，气滞血瘀。治以扶正祛邪，先以健脾补气，继则行气化瘀、活血消癥。处方：生黄芪15克，漂白术6克，潞党参15克，川黄连18克，茯苓12克，泽泻15克，柴胡5克，杭白芍12克，防风3克，青、陈皮各3克，七剂。此方连服30多剂，症状有所好转，腹胀减轻，腹围缩小至76厘米，大便正常，食纳渐进，复查白蛋白3.42克%，球蛋白2.13克%，谷丙转氨酶正常，麝浊8单位，麝絮（+）。?
    按：上述四案均系肝硬化，诊断上以辨病为主，治疗上以辨证为主。例1肝肾阴亏、气虚血滞，治宜益肾柔肝、补气活血，以丹参、枸杞、黄芪、鳖甲养阴软坚散结；当归、赤芍、白芍在肝硬变中是很常用的养血柔肝之品；气足能行血，阴血足则脉道充，气血相辅相成，则瘀血去络脉通。茵陈清热利湿，苓术健脾燥湿。查本案所用方药，仅用鳖甲、海藻养阴软坚，失笑散活血化瘀通络，制方之妙，寓于其中。用药并无特殊奇异之品，而关键在于掌握其病理实质，决不是活血破瘀、消克伐肝之剂所能济。相反过于攻伐，则“虚虚实实”，使肝脏更加硬化，甚至引起食道静脉破裂出血。健脾能促进消化机能，使病人开胃进食，因为“药补不如食补”。后天水谷充沛，则五脏六腑始能得养。继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自削而柔润，肝功能始恢复。
    例2湿热蕴结、肝郁气滞，证见高热、胁痛、肝脾肿大，此系湿热困脾，运化失职，转输无权。正气亏耗则脾气虚衰，正气不行，浊气不化，湿浊顽痰聚胶结，气滞血瘀则成痞块（肝脾肿大）。治宜急则治标、缓则治本，清热利湿治其源，疏肝理气治其标，热退之后再以益气健脾、活血化瘀为治本。由于能掌握气虚气滞、血虚血瘀、余邪未尽之辨证要点，根据情况和需要，佐以扶正祛邪之辨证要点，故收效显著。?
    例3中医辨证属于阴虚血热，方中熟地、当归、白芍、乌豆为养血柔肝，黄芪、党参、白术益气健脾，大青叶、地丁凉血解毒，牡蛎软坚化结，丹皮凉血化瘀。因本例患者症在贫血，故宜以补血为主，补血当佐补气，继则再以少量化瘀。这样气足能以生血，阴足则脉道充，气血相辅相成，则瘀血自去，络脉自通也。?
    例4：肝硬化系脾虚气弱，故用生芪、党参、白术、茯苓健脾补气；白芍养血柔肝，养阴以和阳；柴胡、防风、青陈皮疏肝化痰，开胃行气；茵陈、泽泻、黄连、黄柏清湿热而利水，以除余邪。药虽平淡，但能抓住脾虚气弱的特点，在肝功能损害严重的情况下，仍以中医辨证为依据，予以施治，顺利地改善了症状和肝功能，说明了辨病与辨证是相辅相成的关系，不可截然分开。
 

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